SARS CoV-2 merupakan virus RNA yang dapat masuk ke dalam sel melalui reseptor angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) yang dapat ditemukan pada sel epitel alveolar, enterosit, vaskular, saraf, dan jantung. Literatur terkini menyebutkan bahwa ACE2 juga terdapat pada kulit sehingga dapat menyebabkan manifestasi dermatologis pada infeksi COVID-19.[3-8]

Beberapa laporan kasus menemukan bahwa gejala dermatologis dapat muncul sebelum terjadinya gejala respiratorik, walaupun lebih banyak studi yang menunjukkan bahwa manifestasi kulit umumnya terjadi beberapa hari setelah onset gejala lain. Adanya tanda dan gejala ini dapat menjadi perhatian bagi klinisi untuk memikirkan diagnosis COVID-19 sebelum muncul gejala pernapasan. [9,10]

Manifestasi Kulit pada COVID-19

Walaupun gejala paling umum dari COVID-19 adalah kongesti hidung, batuk, dyspnea, dan demam, gejala kulit dapat muncul pada 20.4% pasien.[1] Pada studi awal yang dilakukan di Cina, ditemukan hanya 2 dari 1099 pasien yang mengalami ruam, tetapi banyak kasus dengan gejala kulit yang terlewatkan.[11]

Terdapat beberapa etiologi yang mungkin menyebabkan terjadinya ruam pada pasien COVID-19. Pertama yaitu karena adanya vaskulitis mikrovaskular difus akibat aktivasi dari sistem komplemen. Sebuah studi menemukan adanya deposisi protein komplemen yang signifikan pada kapiler dermal, interstisial, dan terjadi neutrofilia perivascular dengan leukositoklasia yang menunjukkan terjadinya fenomena vaskulitis. Studi lain menyatakan bahwa hal ini merupakan efek langsung dari virus. Teori ini berdasarkan atas tingginya konsentrasi limfosit tanpa eosinofil, edema papila dermal, spongiosis epidermal, dan infiltrat limfohistiositik.[12-14]

Ruam kulit akibat COVID-19 dapat melibatkan berbagai area tubuh, namun paling sering pada batang tubuh. Ruam ini juga dapat muncul pada ekstremitas. Pruritus biasanya jarang terjadi namun tergantung pada jenis ruam. Lesi kulit yang terjadi umumnya sembuh secara cepat, muncul dalam 3 hari dan hilang dalam 8 hari.[1,15]

Aspek yang menantang dari ruam akibat COVID-19 yaitu presentasi yang sangat variatif. Ruam kulit yang dihasilkan memiliki diagnosis diferensial yang luas. Namun, penting untuk mempertimbangkan diagnosis COVID-19 pada pasien yang mengalami ruam kulit disertai dengan gejala respiratori ataupun gejala sistemik lainnya.

Ruam Makulopapular

Terdapat beberapa laporan pasien yang mengalami ruam makulopapular yang ditandai dengan adanya makula eritematosa dengan papul diatasnya atau plak berukuran besar. Ruam juga dapat bersifat perifolikular dan bersisik serta berkonfluensi sehingga dapat menyerupai pityriasis rosea. Jenis ruam ini umumnya memiliki rerata durasi selama 9 hari.[14,16]

Terdapat beberapa deskripsi mengenai ruam kulit pada COVID-19 di literatur. Terdapat empat laporan kasus yang terdiri atas 7 pasien yang mengalami ruam yang bersifat difus.[13, 17-19] Ruam jenis ini paling sering terjadi pada ekstremitas dan batang tubuh. Studi lain menunjukkan dapat pula terjadi di wajah, dan tumit bilateral.[1] Terdapat dua studi yang menyatakan bahwa penyebaran ruam bersifat sentrifugal, dimulai dari area periumbilical atau batang tubuh sebelum akhirnya menyebar ke distal.[14,20]

Urtikaria

Urtikaria ditandai dengan ruam yang bersifat akut, bengkak, dan umumnya terdapat pruritus. Urtikaria dapat terjadi pada berbagai macam kasus dan dapat ditemukan juga pada pasien COVID-19. Selain itu terdapat pula laporan yang menyebutkan terjadinya urtikaria di berbagai regio tubuh termasuk batang tubuh, ekstremitas, dan kepala. Namun, tidak pada telapak tangan dan kaki.[1]

Pada sebuah seri kasus oleh Casas et al. 73 pasien COVID-19 dengan urtikaria paling sering terjadi di batang tubuh dengan 92% kasus mengalami pruritus. Mean durasi gejala urtikaria pada COVID-19 yaitu 6.8 hari. Studi ini juga menemukan bahwa urtikaria umumnya menandakan perjalanan penyakit yang lebih berat dengan angka mortalitas sebesar 2% pada populasi ini.[16]

Vesikular

Ruam vesikular berbentuk blister berisi cairan, berukuran kecil, dengan dasar eritematosa. Studi oleh Marzano et al. melaporkan adanya erupsi vesikular serupa dengan lesi varicella pada pasien COVID-19. Pada studi ini juga didapatkan 22 pasien dengan erupsi vesiculopapular dengan sebaran diskret ataupun difus.[15]

Studi oleh Casas et al. menyebutkan bahwa vesikel juga dapat muncul di wajah dan ekstremitas.[16] Mean durasi dari ruam jenis ini yaitu 10.4 hari, dengan vesikel paling sering muncul di batang tubuh dan ekstremitas. Ruam vesikel umumnya berukuran kecil dan monomorfik sehingga serupa dengan cacar air dengan isi hemoragik.[7,10,15,16,23]

Petechiae dan Purpura

Petechiae merupakan gambaran perdarahan subdermal berukuran kecil, sementara purpura memiliki ukuran yang lebih besar. Kedua ruam ini lebih jarang ditemukan daripada jenis ruam yang lain. Sebuah laporan kasus  oleh Joob, et al.  menyebutkan adanya petechiae pada pasien yang mengalami misdiagnosis sebagai demam dengue (di daerah endemik), namun pada akhirnya terdiagnosis sebagai COVID-19.[24]

Pada kasus tersebut, pasien juga mengalami trombositopenia secara signifikan. Kasus lain melaporkan adanya purpura ekstensif yang hanya berada pada area fleksura.[21] Trombositopenia merupakan komplikasi yang tidak umum pada COVID-19 sehingga terjadinya ruam petechiae dan purpura kemungkinan bukan akibat komplikasi dari COVID-19 namun akibat etiologi lain seperti vaskulitis.[1]

Covid Toes

Covid toes atau perniosis merupakan respons abnormal terhadap udara dingin, dimana arteri dan vena distal konstriksi sehingga menyebabkan pruritus dan bengkak pada ekstremitas. Pasien dapat mengalami gejala muncul ruam eritematosa, papul, makula, bulla dan edema pada jari. Terdapat hampir 100 kasus dengan perniosis akibat COVID-19 yang didapatkan di literatur. Casas, et al. melaporkan terdapat 71 kasus dengan mean durasi selama 12.7 hari.[16]

Covid toes umumnya paling sering terjadi di tangan ataupun kaki dengan persebaran yang asimetris. Pada 32% kasus, ruam ini disertai rasa nyeri dan pada 30% kasus disertai pruritus. Dibandingkan dengan ruam lain, perniosis seringkali muncul terlambat dalam perjalanan penyakit COVID-19. Ruam ini juga lebih umum terjadi pada pasien lebih muda dengan mean usia 32 tahun.[1,16]

Gambar 1. COVID Toes. Sumber Gambar: Marpu98, Wikimedia Commons, 2020.

Livedo Racemosa

Livedo racemosa merupakan ruam yang berbentuk seperti pola jaring-jaring, serupa dengan livedo retikularis. Namun, ruam ini bersifat lebih difus dibandingkan dengan livedo retikularis.[26] Pada studi kasus oleh Magro et al. didapatkan livedo racemosa atau purpura retiform pada 3 pasien.[27] Sementara pada studi lainnya oleh Casas et al., ditemukan terjadi pada 21 kasus dengan mean durasi 9.4 hari. Livedo racemosa lebih umum terjadi pada pasien yang lebih tua dengan mean usia 63 tahun dan berhubungan dengan kasus yang lebih berat (angka mortalitas 10%).[16]

Gambar 2. Livedo Racerosa. Sumber Gambar: Nantsupawat, Teerapat, Wikimedia Commons, 2013.

Iskemia dan Nekrosis Distal

Komplikasi paling berat dari COVID-19 di kulit yaitu iskemia distal yang dapat menyebabkan nekrosis jaringan. Sebuah seri kasus oleh Zhang, et al. melaporkan terdapat 7 pasien dengan akroiskemia pada jari dan sianosis pada jari kaki, bula, dan gangrene.[28] Pada studi lain ditemukan dua pasien yang mengalami papul merah keunguan pada jari bagian distal akibat iskemia distal, yang muncul sebelum munculnya gejala lainnya.[29] Pada studi kasus lain oleh Mazzotta, et al. dilaporkan seorang anak usia 13 tahun dengan iskemia distal jari disertai blister, nekrosis dan purpura nekrotik.[23,30] Hal ini kemungkinan disebabkan oleh efek koagulopati dari SARS CoV-2. Konsultasi ke dokter bedah vaskular dan pemberian trombolitik intravena dapat dipertimbangkan.[1]

Kesimpulan

Pasien dengan COVID-19 umumnya mengalami gejala respiratori. Namun, keterlibatan multiorgan dapat terjadi dengan beberapa manifestasi kulit. Temuan dermatologi umumnya terjadi karena adanya trombosis mikrovaskular divus, eksantema viral, dan dapat berupa ruam makulopapular, urtikaria, ruam vesikular, petechiae, purpura, perniosis, livedo racemosa, dan iskemia distal. Apabila menemukan pasien dengan ruam-ruam tersebut, maka perlu dipertimbangkan adanya diagnosis COVID-19 sehingga dapat mendiagnosis dini serta mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut.[1]