Secara umum, de-eskalasi antibiotik didefinisikan sebagai peralihan dari pendekatan empiris dan spektrum luas ke terapi bertarget dan spektrum sempit, atau penghentian antibiotik ketika infeksi telah disingkirkan. Strategi ini diterapkan untuk mengurangi paparan antibiotik pada pasien (baik dalam hal spektrum maupun durasi pemberian) dan menghindari konsekuensi yang tidak diinginkan pada pasien.[4]

Namun, saat ini belum ada definisi standar de-eskalasi. Terdapat beberapa definisi dan penafsiran yang berbeda dari de-eskalasi antibiotik, contohnya sebagai berikut:

• Penghentian satu atau lebih komponen terapi antibiotik kombinasi
• Penghentian antibiotik secara dini
• Mengganti antibiotik spektrum luas dengan spektrum lebih sempit
• Menghentikan peresepan antibiotik dalam terapi kombinasi yang memberikan cakupan ganda terhadap patogen tertentu
• Mengganti antibiotik intravena ke oral[2]

Mengapa De-eskalasi Antibiotik Penting Dilakukan?

Studi klinis mengenai manfaat de-eskalasi antibiotik telah banyak dilakukan, baik pada kasus yang berat seperti sepsis maupun kasus infeksi saluran pernapasan dan infeksi saluran kemih pada umumnya.

De-eskalasi Antibiotik pada Sepsis

Studi Gupta, et al. mempelajari 36.924 pasien sepsis antara bulan Juni 2020 hingga September 2024 di Michigan. Studi ini membandingkan outcome grup yang menjalani de-eskalasi antibiotik spektrum luas dan grup yang menjalani penerusan antibiotik pada hari ke-4. Outcome primernya adalah mortalitas selama 90 hari, sedangkan outcome sekundernya adalah mortalitas di rumah sakit, mortalitas 30 hari, durasi rawat inap, dan durasi terapi antibiotik.[5]

Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa mortalitas 90 hari antara grup de-eskalasi anti-MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) dan anti-PSA (Pseudomonas aeruginosa) dan grup yang melanjutkan terapi adalah hampir sama. De-eskalasi tidak meningkatkan mortalitas. Selain itu, de-eskalasi berkaitan dengan durasi pemberian antibiotik dan durasi rawat inap yang lebih singkat.[5]

De-eskalasi Antibiotik pada Infeksi Saluran Pernapasan

Viasus, et al. mempelajari pasien community-acquired pneumonia untuk menilai efek de-eskalasi antibiotik terhadap mortalitas 30 hari, durasi pemberian antibiotik intravena, dan durasi rawat inap. Penelitian retrospektif ini dilakukan pada 398 pasien pneumonia yang terkonfirmasi secara mikrobiologis. De-eskalasi didefinisikan sebagai penggantian antibiotik spektrum luas ke spektrum lebih sempit setelah hasil tes mikrobiologi keluar. Penilaian dilakukan pada hari ke-3 dan ke-6 rawat inap.[6]

Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pasien di kelompok de-eskalasi memiliki angka leukopenia, bakteremia, empiema, dan kebutuhan ventilator mekanik yang lebih rendah. De-eskalasi dalam 3 atau 6 hari tidak berkaitan dengan peningkatan mortalitas maupun durasi rawat inap yang memanjang. Peneliti berkesimpulan bahwa de-eskalasi antibiotik pada pneumonia yang terkonfirmasi secara mikrobiologis tidak menyebabkan dampak negatif, sehingga mendukung keamanan strategi ini.[6]

Anil, et al. mencoba mempelajari faktor yang memengaruhi waktu de-eskalasi antibiotik pada kasus infeksi saluran pernapasan. Hasil studi menunjukkan tidak ada perbedaan waktu de-eskalasi yang signifikan antar jenis kelamin dan antar hasil kultur. Faktor kunci yang memengaruhi lamanya waktu de-eskalasi adalah usia pasien. Semakin muda usia pasien, maka waktu de-eskalasi lebih singkat.[10]

De-eskalasi Antibiotik pada Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Alshareef, et al. melakukan penelitian kohort retrospektif pada pasien ISK selama 1 tahun. De-eskalasi didefinisikan sebagai penggantian regimen antibiotik spektrum luas intravena menjadi agen tunggal (baik intravena maupun oral) dengan spektrum yang lebih sempit  sesuai hasil kultur. De-eskalasi dianggap berhasil jika antibiotik diganti menjadi spektrum yang lebih sempit setelah hasil tes keluar. De-eskalasi gagal jika pasien masih lanjut menggunakan antibiotik spektrum luas setelah hasil tes keluar.[7]

Hasil penelitian tersebut menunjukkan angka keberhasilan de-eskalasi sebesar 29,7%, sedangkan sisanya gagal de-eskalasi. Rata-rata lama rawat inap lebih rendah secara signifikan pada pasien de-eskalasi (3 hari dibanding 10 hari pada kelompok yang gagal de-eskalasi). Faktor yang terkait dengan kegagalan adalah patogen multidrug-resistant (MDR), yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok gagal de-eskalasi.[7]

Peneliti berkesimpulan bahwa de-eskalasi antibiotik adalah suatu strategi pengelolaan antimikroba yang sangat penting dan berkaitan dengan outcome pasien yang lebih baik, termasuk lama rawat inap yang lebih singkat.[7]

Studi lain oleh dilakukan Abu-Farha, et al. untuk menilai de-eskalasi carbapenem pada pasien ISK akibat E. coli atau methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA). Dari 398 pasien yang menerima terapi empiris carbapenem, 23,6% memiliki hasil kultur urine positif. Hanya 9,6% pasien berhasil menjalani de-eskalasi ke spektrum yang lebih sempit dalam 48 jam setelah hasil kultur.[9]

Menurut studi tersebut, pasien yang menjalani de-eskalasi justru menunjukkan rata-rata durasi rawat inap lebih lama. Hal ini mungkin disebabkan oleh keragu-raguan dokter mengubah terapi spektrum luas ke spektrum sempit karena kurangnya pengetahuan mengenai de-eskalasi. Oleh sebab itu, informasi mengenai manfaat de-eskalasi perlu lebih ditekankan untuk meningkatkan kepercayaan dokter.[9]

De-eskalasi Antibiotik pada Bermacam Kasus Lainnya

Terdapat meta analisis yang menilai efek de-eskalasi antibiotik terhadap bermacam kasus infeksi (secara umum) pada anak maupun dewasa. Hasil menunjukkan bahwa de-eskalasi berkaitan dengan penurunan penggunaan antibiotik dan lama rawat inap, tetapi tidak terlalu berdampak pada biaya rumah sakit. Analisis mortalitas melaporkan bahwa ada perbedaan signifikan antara kelompok de-eskalasi dengan kelompok yang tidak de-eskalasi (RR = 0.67, 95% CI 0.52–0.86, p = 0.001).[8]

Hasil tersebut menunjukkan bahwa de-eskalasi antibiotik dapat diterapkan pada kondisi pelayanan kesehatan dan populasi pasien yang berbeda-beda. Hasil mendukung peran de-eskalasi sebagai strategi untuk mengoptimalkan terapi antibiotik dan mengurangi resistensi antibiotik. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi dampak dari de-eskalasi pada outcome pasien dan untuk standarisasi definisi dari de-eskalasi.[8]

Cara Melakukan De-eskalasi Antibiotik

Pedoman internasional umumnya menyarankan antibiotik spektrum luas sebagai terapi empiris ketika patogen belum diketahui. Rekomendasi ini didasarkan pada hubungan antara pemberian antibiotik yang cepat dan tepat dengan mortalitas yang lebih rendah. Namun, penggunaan antibiotik spektrum luas meningkatkan risiko resistensi antibiotik, sehingga de-eskalasi antibiotik dikembangkan untuk mengurangi paparan agen.[11]

De-eskalasi dapat dilakukan dengan penggantian antibiotik ke spektrum lebih sempit, penghentian antibiotik lebih awal, atau penggantian terapi intravena ke oral.[2]

Dalam menentukan de-eskalasi antibiotik, perlu pemeriksaan penunjang. Pewarnaan gram dan kultur biasanya dilakukan untuk menentukan terapi antibiotik. Selain itu, dengan adanya perkembangan teknologi, tersedia juga Rapid Diagnostic Tools (RDT) sebagai tambahan pemeriksaan sebelumnya.[2,3]

RDT memiliki keunggulan nilai prediktif negatif yang tinggi untuk infeksi. Multiplex PCR adalah RDT yang paling sering digunakan. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi patogen dan gen resistensi secara langsung dari sampel biologis (darah, sampel saluran napas bagian bawah, cairan serebrospinal, dan tinja). Nilai prediksi negatif mencapai 92–99%. Contoh pemeriksaan RDT lainnya meliputi next generation sequencing (NGS), enzyme immunoassay, aglutinasi lateks, immunochromatography, dan gel elektrofiltrasi.[2,3,11]

Kultur dan PCR dari swab nasal untuk MRSA juga sering dilakukan. De-eskalasi terapi menggunakan swab nasal ini terbukti menurunkan durasi terapi anti-MRSA pada pasien penyakit kritis dengan pneumonia. Selain itu, biomarker seperti procalcitonin juga dapat membantu penentuan de-eskalasi. Namun, penggunaan secara luas mungkin dibatasi oleh biaya, kurangnya spesifisitas terhadap infeksi bakteri, dan kurangnya cut off point. Biomarker tambahan seperti IL-6, HMGB1, dan presepsin saat ini masih diteliti.[3,11]

Pedoman dari Surviving Sepsis Campaign 2021 menyarankan penilaian harian untuk de-eskalasi antibiotik, sedangkan European Society of Intensive Care Medicine and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2020 menyarankan de-eskalasi pada pasien penyakit kritis dalam 24 jam setelah hasil kultur definitif dan antibiogram diperoleh. Namun, dengan RDT seperti PCR, de-eskalasi dapat dilakukan hanya 5 jam setelah pengumpulan sampel.[3]

Penelitian mengenai de-eskalasi di Indonesia masih sangat terbatas. Namun, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Pneumonia pada Dewasa (Kemenkes) menyatakan de-eskalasi bisa dipertimbangkan setelah mendapat hasil biakan dan uji kepekaan dari spesimen saluran napas bawah dan bila ada perbaikan klinis.[12] 

Kesimpulan

Hasil berbagai uji klinis menunjukkan bahwa de-eskalasi antibiotik merupakan strategi penting dalam penanganan kasus infeksi di rumah sakit dan berkaitan dengan output pasien yang positif. Meskipun ada beberapa penelitian de-eskalasi yang menunjukkan hasil kurang signifikan, perlu dipertimbangkan faktor-faktor yang mungkin berpengaruh pada keberhasilan de-eskalasi, seperti kepercayaan dokter dan usia pasien.

Kematian terkait resistensi antibiotik diperkirakan akan makin meningkat dari tahun ke tahun. De-eskalasi antibiotik menjadi salah satu strategi untuk mengurangi insidensi resistensi antibiotik dan telah terbukti aman berdasarkan bukti klinis yang ada saat ini. De-eskalasi antibiotik sebaiknya dilakukan dalam 24 jam setelah hasil kultur atau RDT diperoleh agar lebih efisien.

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Katharina Listyaningrum Prastiwi