Penyakit	Stroke iskemik akut
Tipe	Penatalaksanaan
Yang merumuskan	American Heart Association / American Stroke Association
Tahun	2026
Negara asal	Amerika Serikat
Sasaran	Spesialis Neurologi, Spesialis Bedah Saraf, Dokter Umum dan Dokter Jaga IGD

Penentuan Tingkat Bukti

Penentuan tingkat bukti dalam pedoman ini dilakukan melalui tinjauan literatur yang dipublikasikan sejak pedoman stroke sebelumnya tahun 2018. Pencarian dilakukan melalui MEDLINE, PubMed, Cochrane Library, dan basis data terkait, kemudian dilengkapi dengan studi berdampak tinggi hingga Maret 2025. Bukti yang ditemukan dirangkum dalam evidence tables dan dinilai berdasarkan jenis, jumlah, kualitas, serta konsistensi data.

Berdasarkan bukti tersebut, setiap rekomendasi diberi Level of Evidence (LOE) dan Class of Recommendation (COR). Proses akhir melibatkan pembahasan seluruh kelompok penulis, penilaian oleh ahli multidisiplin, kemudian pemungutan suara hingga tercapai konsensus 83–100% anggota.[1]

Rekomendasi untuk Diterapkan dalam Praktik Klinis Anda

Pembaruan utama dalam pedoman penanganan awal stroke iskemik ini berkaitan dengan tata laksana pra-rumah sakit, trombolisis, trombektomi mekanis, dan penatalaksanaan pascaterapi.[1]

Penanganan Pra-Rumah Sakit

Beberapa rekomendasi untuk penanganan pra-rumah sakit adalah:

• Penggunaan instrumen penilaian stroke melalui telepon direkomendasikan untuk memfasilitasi identifikasi stroke yang lebih dini dan mempersingkat waktu penanganan di lokasi penjemputan.
• Saat tiba di lokasi pasien, direkomendasikan menggunakan skala stroke pra-rumah sakit seperti Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) dan Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE).
• Tata laksana Remote Ischemic Conditioning (RIC) dan penggunaan glycerol trinitrate (GTN) pada fase pra-rumah sakit tidak direkomendasikan.
• Penurunan tekanan darah secara dini hingga target 130-140 mmHg tidak memberikan manfaat dan dapat membahayakan pada kasus stroke iskemik.

• Penggunaan telemedicine memungkinkan pasien dan tenaga medis untuk mengidentifikasi kandidat tata laksana reperfusi, serta dalam konteks gawat darurat memungkinkan pencitraan otak dilakukan secara tepat waktu dan memfasilitasi pengambilan keputusan dan kecepatan pemberian terapi trombolitik.[1]

Evaluasi Awal Stroke

Beberapa rekomendasi terkait evaluasi awal dan pencitraan adalah:

• NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) masih menjadi alat ukur derajat stroke yang akurat dan dipakai secara luas

• Meski protokol berbasis CT scan lebih efisien dan dapat diterapkan secara luas, protokol berbasis MRI mungkin tepat digunakan di fasilitas dengan sumber daya memadai dan pada populasi anak, asalkan waktu yang dibutuhkan untuk pencitraan dapat dicapai setara dengan CT scan.
• Jika diperlukan untuk seleksi trombektomi endovaskular (EVT), pencitraan vaskular pada pembuluh darah servikal dan intrakranial untuk mengidentifikasi large vessel occlusion (LVO) harus dilakukan segera dan tidak boleh ditunda demi menunggu hasil tes fungsi ginjal, mengingat hasil fungsional sangat bergantung pada kecepatan reperfusi.
• Pemeriksaan penunjang lain berupa pemeriksaan kadar glukosa, elektrokardiogram (EKG) dan troponin dapat dilakukan selama tidak mengganggu waktu kritis untuk terapi reperfusi.[1]

Obat Lini Pertama untuk Trombolisis

Trombolisis intravena masih merupakan salah satu terapi utama dalam tata laksana medis pasien dengan stroke iskemik akut. Pedoman ini mengafirmasi penggunaan terapi trombolisis intravena dalam waktu 4,5 jam setelah onset pada pasien yang memenuhi syarat. Baik alteplase maupun tenecteplase dilaporkan efektif.

• Pedoman ini menekankan pentingnya pemberian terapi trombolisis secara cepat pada pasien dengan defisit neurologis yang menyebabkan disabilitas dan memenuhi kriteria terapi, tanpa memandang skor NIHSS, selama masih berada dalam jendela waktu 4,5 jam dan tanpa memerlukan seleksi berdasarkan pencitraan lanjutan (advanced imaging).
• Pada pasien dewasa yang memenuhi kriteria dan datang dalam waktu 4,5 jam sejak onset gejala atau sejak terakhir kali diketahui dalam kondisi normal (last known well), dapat diberikan tenecteplase dengan dosis 0,25 mg/kg hingga dosis maksimum 25 mg, atau alteplase dengan dosis 0,9 mg/kg, untuk meningkatkan luaran fungsional
• Pada pasien yang datang dengan defisit neurologis yang tidak menyebabkan disabilitas (misalnya isolated sensory syndrome) dalam jendela waktu 4,5 jam, terapi trombolisis belum dianjurkan karena masih terdapat keterbatasan bukti mengenai manfaatnya.[1]

Perluasan Kriteria Kelayakan Untuk Terapi Trombektomi Endovaskular

Trombektomi endovaskular (endovascular thrombectomy) merupakan terapi standar pada pasien stroke iskemik akut dengan LVO. Dalam pedoman ini, kriteria kelayakan untuk EVT semakin diperluas, terutama pada pasien dengan large-core infarction dan sebagian pasien dengan disabilitas fungsional sebelum stroke.

Pada early window (≤6 jam), rekomendasi EVT untuk oklusi proksimal arteri karotis interna (ICA) atau oklusi M1 dengan NIHSS ≥6, prestroke mRS 0–1, dan Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 3–10 tetap dipertahankan. Namun, pada beberapa pasien dengan oklusi ICA/M1 yang datang dalam 6–24 jam, EVT kini direkomendasikan meskipun ASPECTS hanya 3–5, selama usia <80 tahun, NIHSS ≥6, prestroke mRS 0–1, dan tidak terdapat mass effect yang bermakna.

Bahkan, dalam ≤6 jam, EVT dapat dipertimbangkan pada pasien dengan ASPECTS 0–2 apabila kriteria klinis lain terpenuhi. Selain itu, pasien dengan prestroke modified Rankin Scale (mRS) 2 juga dapat dipertimbangkan untuk EVT pada early window.

Pada oklusi arteri basilar, pedoman ini juga memberikan dukungan yang lebih tegas terhadap terapi endovaskular. Pada pasien dengan oklusi arteri basilar, prestroke mRS 0–1, NIHSS ≥10, dan PC-ASPECTS ≥6, EVT dalam waktu hingga 24 jam direkomendasikan untuk meningkatkan luaran fungsional dan menurunkan mortalitas.

Namun, perlu dibedakan dengan pasien yang datang dengan NIHSS lebih rendah, khususnya NIHSS 6–9. Pada kelompok ini, meskipun gambaran pencitraan menunjukkan PC-ASPECTS yang baik, efikasi EVT masih belum dapat dipastikan.[1]

Stroke Iskemik Akut pada Pediatrik

Salah satu pembaruan pada panduan 2026 adalah rekomendasi khusus pediatrik. Pada anak dengan dugaan stroke iskemik akut, MRI/MRA dapat digunakan untuk mengidentifikasi LVO dan membedakannya dengan stroke hemoragik atau stroke mimik. Apabila MRI/MRA tidak tersedia, maka CT/CTA dapat digunakan.

• Anak usia 28 hari hingga 18 tahun dengan stroke iskemik akut terkonfirmasi, defisit neurologis dengan disabilitas, dan onset ≤4,5 jam dapat diberikan alteplase karena dianggap aman meskipun efektivitasnya belum dipastikan.

EVT dapat dipertimbangkan pada pasien anak dengan LVO asalkan:

• Usia ≥ 6 tahun dan onset ≤6 jam
• Usia ≥ 6 tahun dengan onset 6-24 jam apabila ada jaringan yang masih dapat diselamatkan
• Usia 28 hari hingga 6 tahun dalam kondisi tertentu dengan keterlibatan spesialis neurologis yang berpengalaman dalam bidang pediatrik.[1]

Perbandingan dengan Pedoman Klinis di Indonesia

Pedoman Nasional Pelayanan Klinis (PNPK) untuk manajemen stroke telah dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan di tahun 2026. Serupa dengan pedoman AHA/ASA, PNPK juga menekankan prinsip time is brain, yang mana pencitraan otak dianjurkan untuk dilakukan dalam 20 menit sejak pasien tiba di fasilitas kesehatan.

Lebih lanjut, dosis alteplase dan tenecteplase yang dianjurkan dalam PNPK juga serupa dengan pedoman AHA/ASA. Kriteria untuk melakukan trombektomi juga memiliki banyak kesamaan dengan pedoman AHA/ASA.[2]

Kesimpulan

Pada tahun 2026, American Heart Association (AHA) dan American Stroke Association (ASA) mempublikasikan pembaruan pedoman penatalaksanaan awal stroke iskemik akut. Beberapa rekomendasi utama yang perlu diperhatikan adalah:

• Pedoman ini menekankan prinsip “time is brain”, dengan pencitraan otak awal ditargetkan selesai dalam ≤25 menit sejak kedatangan pasien di rumah sakit. Perbaikan sistem rujukan juga direkomendasikan agar terapi trombolisis dan trombektomi dapat dilakukan sesegera mungkin sesuai indikasi.
• Pasien yang memenuhi syarat untuk trombolisis intravena direkomendasikan untuk mendapat alteplase atau tenecteplase dalam 4,5 jam sejak onset gejala. Dosis yang digunakan adalah tenecteplase 0,25 mg/kg hingga dosis maksimum 25 mg, atau alteplase 0,9 mg/kg.
• Trombektomi endovaskular (endovascular thrombectomy/EVT) kini memiliki kriteria kelayakan yang diperluas, termasuk pada pasien dengan oklusi arteri basilar yang datang dalam 24 jam setelah onset gejala dan memiliki skor NIHSS ≥10.
• Untuk pertama kalinya, pedoman ini memberikan rekomendasi khusus untuk stroke pada anak. Ini mencakup rekomendasi pemberian alteplase, sedangkan EVT bisa dipertimbangkan dengan ketentuan lebih lanjut.