Diagnosis Psoriasis pada Pediatri

Pendekatan diagnosis pada pasien pediatri dibuat berdasarkan anamnesis dan temuan gejala klinis. Pada anamnesis, perlu ditanyakan riwayat sakit tenggorokan hal ini berhubungan dengan munculnya manifestasi klinis setelah infeksi tersebut. Hal ini disebabkan oleh karena infeksi bakteri Streptococcus β-hemoliticus yang memicu reaksi imun pada psoriasis. Selain itu, biasanya didapatkan riwayat keluarga yang menderita keluhan serupa. Akan tetapi, seringkali  tidak ditemukan penanda khusus sebelum terjadinya gejala klinis, adapun faktor pemicu kekambuhan psoriasis antara lain, infeksi, stress emosional, dan trauma fisik pada kulit sehat (disebut fenomena Koebner).[1-3,9]

Gambaran klinis yang biasanya ditemukan berupa psoriasis vulgaris (68,6%) dengan efloresensi berupa plak eritematosa berbatas tegas pada area popok termasuk inguinal dan area perianal disertai skuama tipis. Dari beberapa penelitian didapatkan lokasi yang paling sering terlibat adalah kulit kepala, regio postauricular, area ekstensor pada tangan dan kaki (siku, lutut), dan pada balita sering terjadi lesi pada area yang tertutup popok. Area fleksura ekstremitas dan wajah juga sering terlibat pada anak-anak. Terdapat fenomena Koebner dan fenomena tetesan lilin pada lesi. Selain pada kulit, perlu diperhatikan bentuk kelainan pada kuku berupa cekungan pada kuku pada jari tangan, onikolisis dan paronikia pada jari kaki.[1,2,4]

Peradangan sendi atau artritis psoriatika juga ditemukan pada 1–10 %anak-anak dengan psoriasis . Pada derajat berat dapat terjadi keterlibatan area tubuh >90% yang disebut eritroderma psoriatika. Bentuk ini biasanya disertai gejala sistemik seperti demam, dehidrasi, hipoalbuminemia, dan gangguan termoregulator.[1,2,3]

Komplikasi dan Penyakit Komorbid

Komplikasi dan komorbid sering ditemukan pada pasien dengan psoriasis pediatrik sehingga klinisi pelru mengenali kondisi-kondisi tersebut.

Komplikasi Psoriasis Pediatrik

Artritis psoriatika pada pediatrik angka kejadiannya paling tinggi saat usia 2-3 tahun dan usia 10-12 tahun. Daktilitis atau inflamasi pada jari banyak ditemukan pada pasien pediatrik dengan artritis psoriatik. Pasien pediatrik dapat dilakukan skrining dengan anamnesis adanya ketimpangan atau kaku sendi khususnya pada pagi hari dan pemeriksaan fisik. Tujuan dilakukan skrining ini adalah untuk mendeteksi inflamasi sendi sejak dini untuk menghindari timbulnya kerusakan sendi permanen.[1,5,7]

Komorbiditas Psoriasis Pediatrik

Beberapa komorbiditas psoriasis pediatrik adalah obesitas, diabetes melitus tipe 2, dislipidemia, hipertensi, gangguan kardiovaskular, perlemakan hati nonalkoholik, sindrom polikistik ovarium, inflammatory bowel disease, uveitis, iridosiklitis, serta gangguan psikiatri.

Obesitas:

Keadaan lain yang bisa terjadi bersamaan dengan psoriasis karena keadaan proinflamatori nya yaitu peningkatan sitokin (ekspresi TNF) menjadi faktor predisposisi terbentuk jaringan lemak yang berlebihan (kegemukan atau obesitas). Skrining yang dapat dilakukan untuk kondisi ini antara lain dengan pengukuran persentil Body Mass Index (BMI) mulai dari usia 2 tahun. Penanganan yang bisa dilakukan dengan edukasi tentang nutrisi dan manajemen gaya hidup untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular pada masa dewasa[6,7,9]

Diabetes Melitus Tipe 2:

Diabetes melitus (DM) tipe 2 dilaporkan meningkat secara signifikan pada penderita psoriasis, dan makin dini onset psoriasis maka prevalensi DM tipe 2 makin meningkat sehingga penderita psoriasis pediatrik secara khusus harus waspada terhadap kemungkinan ini.

Menurut Guidelines American Diabetes Association (AAP), skrining yang dapat dilakukan yaitu dengan pemeriksaan glikohemoglobin (HbA1c) setiap 3 tahun mulai usia 10 tahun atau pada onset pubertas bila pasien berat badannya berlebihan (overweight) atau memiliki riwayat DM tipe 2 pada keluarga. Pemeriksaan HbA1c setiap 3 tahun mulai dari usia 10 tahun atau pada onset pubertas walau tidak ada faktor risiko lain[5-7,9]

Dislipidemia:

Dislipidemia terjadi akibat inflamasi kronis pada psoriasis dapat di skrining dengan pemeriksaan profil lipid (kolesterol total, LDL, HDL, kolesterol lipoprotein) pada usia 9-11 tahun dan 17-21 tahun. Diluar rentang usia tersebut skrining disarankan untuk dilakukan bila terdapat faktor risiko penyakit kardiovaskular yang lain, antara lain adanya riwayat penyakit kardiovaskular pada keluarga.[7,9]

Hipertensi dan Gangguan Kardiovaskular:

Hipertensi  dapat diskrining mulai usia 3 tahun menggunakan diagram usia, jenis kelamin, dan tinggi badan. Anak dengan psoriasis juga mempunyai risiko lebih tinggi terkena gangguan kardiovaskular, sehingga perlu dilakukan skrining.[7,9]

Perlemakan Hati Nonalkoholik:

Kondisi ini dikaitkan dengan berat badan berlebih, obesitas, dan resistensi insulin, sehingga skrining terhadap penyakit ini direkomendasikan untuk pasien pediatrik mulai usia 9-11 tahun yang overweight atau obese. Bila hasil alanin aminotransferase (ALT) normal, ulangi setiap 2-3 tahun. Batas normal ALT untuk anak perempuan 22 U/L dan pada anak laki-laki 25 U/L.[6,9]

Sindrom Polikistik Ovarium:

Merupakan komorbiditas terkait resistensi insulin. Perlu dilakukan pemeriksaan hanya bila terdapat gejala yang mengarah seperti oligomenore atau hirsutisme.[6,9]

Inflammatory Bowel Disease:

Angka kejadian gejala gastrointestinal seperti seperti penyakit Crohn dan kolitis ulserativa dilaporkan meningkat pada penderita psoriasis. Perlu dilakukan skrining terhadap kondisi ini bila terdapat keterlambatan pertumbuhan, penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya, atau gejala lain (nausea, muntah, nyeri abdomen, diare kronik).[6,7,9]

Uveitis dan Iridosiklitis:

Uveitis dan iridosiklitis ditandai dengan nyeri akut pada mata, kemerahan, meiosis, fotofobia dan pandangan kabur. Keadaan inflamasi pada mata dilaporkan terjadi pada 1,5%-25% pasien dengan artritis psoriatika namun uveitis tidak terbukti berkaitan dengan psoriasis yang terbatas pada kulit saja. Skrining dapat dilakukan dengan pemeriksaan opthalmologi rutin pada pasien dengan artritis psoriatika.[7,9]

Tata Laksana Psoriasis Pediatrik

Adapun tata laksana psoriasis pada pediatri dapat dilakukan dengan pemberian agen sistemik maupun topikal. Pemberian terapi harus mempertimbangkan efek samping yang terjadi dan derajat keparahan lesi.

Terapi Lini Pertama

Tatalaksana lini pertama untuk pediatrik dengan derajat keparahan ringan yaitu pada keterlibatan permukaan tubuh yang mengalami kelainan kulit kurang dari 3% adalah dengan terapi topikal, biasanya dengan steroid topikal.[1,2,9]

Steroid Topikal:

Steroid topikal potensi ringan untuk wajah dan potensi sedang sampai kuat untuk badan dan kulit kepala. Perlu diingat efek samping penggunaan steroid topikal dapat menyebabkan atrofi kulit. Pada penggunaan steroid topikal pada luas permukaan tubuh yang luas atau pada area dengan penetrasi tinggi seperti di wajah, lipatan tubuh dan genitalia, potensi steroid yang digunakan  kuat dan dalam jangka panjang (lebih dari 1 bulan) ada risiko terjadi penyerapan sistemik walaupun jarang. Dalam kasus tersebut bisa terjadi supresi hormon pada  hipotalamus pituitary adrenal (HPA) aksis tapi reversibel[1,2,9]

Vitamin D Analog Topikal:

Preparat lain yang sering digunakan antara lain kalsipotriol, kalsipotriol atau kalsitriol yang merupakan analog vitamin D topikal bekerja dengan menghambat proliferasi keratinosit dan menghambat sintesis DNA, serta membantu diferensiasi keratinosit. Secara klinis dapat mengurangi skuama dan kemerahan pada lesi. Agen ini dapat digunakan sebagai agen tunggal, tapi sering digunakan sebagai kombinasi dengan steroid topikal.[1,2,9]

Fototerapi:

Fototerapi dengan NB-UVB dapat menjadi pilihan pertama pada psoriasis tipe gutata, psoriasis pustulosa dan tipe plak derajat sedang sampai berat (keterlibatan luas permukaan tubuh 3-10% untuk derajat sedang dan lebih dari 10% untuk derajat berat) dengan respon terapi yang cukup baik (PASI 90) pada 60% pasien, dengan efek samping yang jarang terjadi (eritema dan ansietas saat terapi).[2,4,5]

Pada psoriasis derajat berat dimana terdapat keterlibatan area tubuh yang cukup luas atau derajatnya berat (skor PASI > 10 atau luas permukaan tubuh yang terlibat lebih dari 10%) perlu diberikan terapi sistemik, dan metotreksat tetap merupakan pilihan yang cukup efektif dan efek sampingnya lebih ringan dibanding terapi sistemik lainnya. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain nausea, lemas, kelainan hematologi, ketidakseimbangan elektrolit, hepatotoksisitas.[1,2,4-6]

Agen Keratolitik:

Anthralin 1% atau dithranol jarang digunakan untuk anak-anak karena dapat menyebabkan iritasi lokal. Agen lain yang dapat digunakan antara lain inhibitor kalsineurin 0,3% dan pimekrolimus 1%.

Terapi Lini Kedua

Pengobatan sistemik lini kedua yaitu retinoid oral, yang efek sampingnya berupa keilitis, xerosis, epistaksis, peningkatan serum lipid dan hepatotoksisitas. Siklosporin juga dapat menjadi terapi sistemik lini kedua dengan efek samping nefrotoksisitas, nausea, diare, hyperlipidemia, ketidakseimbangan elektrolit, hiperplasia gingiva.

Alternatif terapi sistemik lainnya adalah dengan agen biologis seperti, etanercept, infliximab sebagai tumor necrosis factor (TNF-α) inhibitor, adalimumab, dan ustekinumab. Terapi dengan agen tersebut terbukti efektif dengan efek samping cukup ringan walaupun digunakan dalam jangka panjang, namun kurang efisien dari segi biaya dan ketersediaannya sulit di negara berkembang.[5,6]

Perawatan Multidisiplin Ilmu

Dalam perawatan pasien psoriasis pada pediatrik, diperlukan kerjasama antar multi disiplin ilmu, antara lain dalam pemantauan keadaan komorbid yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak akibat efek samping obat serta kerentanan terjadinya penyakit komorbid seperti resistensi insulin, obesitas, hiperkolesterolemia, dan sejenisnya. Kerjasama dengan dokter spesialis anak diperlukan untuk dilakukan pemantauan pengukuran lemak darah, gula darah, HbA1C dan pemeriksaan lainnya secara berkala sehingga penyakit metabolik dapat dideteksi sedini mungkin dan segera ditangani.

Dalam perjalanan penyakit psoriasis, sering ditemukan peradangan pada sendi yaitu artritis psoriatika yang ditandai nyeri dan bengkak pada sendi. Bila hal ini terjadi, maka anak dapat dirawat bersama dengan dokter ortopedi. Penyakit ini juga dapat berpengaruh pada keadaan psikososial, di mana dapat timbul stress psikologis yang dapat memperburuk penyakit termasuk terjadinya komplikasi bila tidak ditangani. Oleh karena itu, konsultasi dengan psikiater dibutuhkan untuk mengatasi masalah psikososialnya. Semua itu diperlukan untuk menjaga kualitas hidup anak sebaik mungkin.[4]

Kesimpulan

Psoriasis yang timbul pada masa kanak-kanak saat ini merupakan masalah yang signifikan dalam hal psikososial maupun medis. Masalah psikososial yang dapat timbul ialah anak akan menarik diri dan tidak percaya diri bila gejala klinis timbul di wajah dan kepala yang menimbulkan stress dan memperberat keluhan.

Beberapa masalah medis yang dapat timbul diakibatkan oleh komplikasi dan komorbiditas antara lain artritis psoriatika, obesitas, diabetes mellitus, dislipidemia dan sindrom ovarium polikistik.

Penatalaksanaan lini pertama untuk pasien psoriasis pediatrik derajat ringan adalah terapi topikal dengan steroid topikal, lini kedua dengan kalsipotriol atau kalsitriol. Pada derajat berat yang memerlukan terapi sistemik lini pertamanya adalah dengan metotreksat, lini kedua dengan golongan retinoid oral atau siklosporin.

Fototerapi dengan NB UVB juga dikatakan responnya baik pada psoriasis derajat sedang dan berat. DM tipe 2, gangguan gastrointestinal, dan lain sebagainya yang dapat dideteksi secara dini dengan cara skrining teratur. Penyakit tersebut dapat dicegah atau secepatnya ditangani agar tidak semakin berat sehingga berakibat fatal ataupun menyebabkan kerusakan organ permanen.

Perawatan psoriasis pediatrik dilakukan jangka panjang oleh karena komplikasi dan komorbiditas yang dapat timbul. Perawatan multidisiplin antara bidang ilmu diperlukan untuk memberikan pengobatan secara tepat. Beberapa bidang tersebut adalah spesialis dermatologi, ortopedi, pediatrik, maupun psikiatri.