Berdasarkan mekanisme defisiensi faktor Von Willebrand, baik secara kualitatif dan kuantitatif, penyakit Von Willebrand diklasifikasikan menjadi tipe 1, 2A, 2B, 2M, 2N dan 3. Gangguan pada VWF dapat menyebabkan gangguan pembekuan darah, contohnya hematoma, gusi berdarah, hemartrosis, perdarahan pada trauma yang sulit berhenti, dan epistaksis.[2-5]

Sedangkan pada pasien wanita, salah satu manifestasi klinis penyakit Von Willebrand adalah menorrhagia, atau bertambahnya kuantitas darah saat menstruasi.[4,5]

Menorrhagia yang Disebabkan Penyakit Von Willebrand

Frekuensi gangguan perdarahan pada populasi umum adalah sekitar 1-2%. Menorrhagia didefinisikan sebagai perdarahan menstruasi yang berlebihan, sehingga  mengganggu kualitas hidup fisik, sosial, emosional, atau material pasien. Remaja putri yang datang dengan menorrhagia umumnya disebabkan penyakit von Willebrand, defek fungsi trombosit, trombositopenia, dan defisiensi faktor pembekuan.[7]

Pada tahun 2013, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mengungkapkan bahwa penyakit Von Willebrand merupakan kelainan perdarahan bawaan yang paling umum di antara wanita Amerika (0,6‒1,3%), dimana 5‒24% di antaranya adalah wanita dengan perdarahan menstruasi berat kronis.[7]

Di Indonesia, hingga saat ini belum ada data epidemiologi penyakit von Willebrand, di mana penyakit ini jarang didiagnosis pada praktik klinis.

Penyebab menorrhagia diklasifikasikan sebagai PALM-COEIN (polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenic and not yet classified). Gangguan hemostasis tetap perlu dipertimbangkan sebagai penyebab maupun faktor kontribusi pada menorrhagia.[7]

Indikasi Skrining Faktor Pembekuan Darah dan Faktor Von Willebrand

Menurut ACOG, skrining faktor-faktor pembekuan darah pada remaja putri bila terdapat minimal satu temuan berikut:

• Menstruasi dengan durasi lebih dari 7 hari, yang terasa seperti mengalir atau perdarahan pada pembalut terus menerus dalam 2 jam
• Riwayat anemia
• Riwayat keluarga dengan gangguan perdarahan
• Riwayat perdarahan pada prosedur medis yang membuat perdarahan[8]

Bila skrining ini positif, maka perlu dilakukan evaluasi hemostasis, antara lain pemeriksaan darah lengkap (termasuk platelet), PT (prothrombin time), dan aPTT (activated partial thromboplastin time). aPTT akan ditemukan memanjang pada sekitar 50% pasien dengan penyakit Von Willebrand, akibat rendahnya faktor VIII. Fibrinogen dan TT (thrombin time) dapat juga dilakukan. Apabila riwayat perdarahan cukup kuat, maka pemeriksaan untuk faktor Von Willebrand dapat dipertimbangkan.[8,9]

Skrining dini dan diagnosis dini dari penyakit-penyakit gangguan perdarahan, termasuk penyakit Von Willebrand, dalam bidang obstetri dan ginekologi diharapkan dapat mengurangi angka perdarahan post partum dan perdarahan pada kehamilan.[9]

Bukti Ilmiah Skrining Penyakit Von Willebrand pada Menorrhagia

Jacobson et al melakukan skrining penyakit Von Willebrand di Amerika, pada tahun 2011‒2013 pada wanita usia 10‒17 tahun. Skrining ini mendapatkan hanya 8% pasien mengalami menstruasi dengan perdarahan berat, dan 16% pasien perdarahan sangat berat yang menderita penyakit Von Willebrand. Sebagian besar penderita penyakit Von Willebrand didiagnosis pada usia dini, memiliki asuransi swasta, dan tinggal di perkotaan. Lebih lanjut lagi, ditemukan bahwa skrining dilakukan pada remaja dengan riwayat anemia defisiensi besi dan tinggal dekat dengan pusat hemofilia.[9]

Penelitian Payandeh et al, pada tahun 2013, menemukan bahwa 11,6% dari 482 wanita dengan menorrhagia memiliki gangguan perdarahan genetik. Kemudian, 55.3% dari gangguan perdarahan genetik tersebut adalah penyakit Von Willebrand, terutama tipe 3.[4]

Skrining Penyakit Von Willebrand di Indonesia

Tantangan yang dihadapi di Indonesia adalah keterbatasan pemeriksaan laboratorium untuk faktor Von Willebrand. Pada tahun 2006, majalah patologi klinik Indonesia dan laboratorium medik menuliskan bahwa tes penyaring yang biasa dilakukan untuk membantu diagnosis von Willebrand adalah waktu perdarahan (bleeding time), APTT (activated partial thromboplastin time), dan hitung platelet. Saat ini belum ada penulisan terbaru lagi.[11]

Waktu perdarahan dapat ditemukan memanjang pada penyakit Von Willebrand, meskipun sensitivitas dan spesifisitasnya relatif rendah, dan dapat ditemukan normal pada penyakit Von Willebrand tipe 1, 2A dan 2N. APTT dapat memanjang akibat dari kurangnya aktivitas faktor VIII koagulasi, namun dapat juga ditemukan normal pada penyakit Von Willebrand. Trombosit pada penyakit Von Willebrand dapat ditemukan menurun secara ringan.[11]

Hubungan Antara Faktor Von Willebrand dengan Siklus Menstruasi

Hubungan antara faktor Von Willebrand dengan siklus menstruasi masih dalam penelitian. Penelitian tahun 2007 menemukan tidak adanya hubungan antara antigen faktor Von Willebrand (VWF) dengan siklus menstruasi, kadar estrogen, progesteron, ataupun testosteron. Namun, penelitian tahun 2013 menemukan bahwa antigen VWF ditemukan menurun hingga kadar terendah pada fase ovulasi.[6,10]

Penelitian oleh Brown et al, yang dipublikasikan pada tahun 2022, melakukan pengujian VWF selama pasien mengalami menorrhagia. Selama masa penelitian, 221 pasien datang ke unit gawat darurat dengan perdarahan menstruasi akut, dan 39 pasien menjalani tes penyakit Von Willebrand. Hasil penelitian menemukan median tingkat faktor VIII dan VWF lebih tinggi selama perdarahan akut daripada saat pasien datang follow-up. Hal ini berpotensi underdiagnosis laboratorium untuk pasien Von Willebrand yang datang dengan keluhan menorrhagia.[5]

Penanganan Menorrhagia yang Disebabkan Penyakit Von Willebrand

ACOG mengeluarkan guideline pendekatan lini pertama untuk perdarahan akut pada remaja adalah manajemen medis. Pilihan operasi harus dipertimbangkan untuk pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi medis. Pasien dengan status hemodinamik tidak stabil atau mengalami perdarahan berat harus dirawat di rumah sakit, untuk mendapatkan tindakan ekspansi volume dengan cairan kristaloid, terapi hormonal, dan penggantian zat besi.[7]

Sedangkan tata laksana penyakit Von Willebrand adalah mengganti faktor yang kurang. Desmopressin dapat diberikan untuk meningkatkan sekresi autolog dari faktor VIII dan Von Willebrand. Transfusi plasma darah dapat diberikan karena dapat memberikan faktor-faktor pembekuan. Obat lain yang dapat dipertimbangkan adalah inhibitor fibrinolisis, trombosit konsentrat, dan hormon estrogen-progesteron.[2]

Kesimpulan

Penyakit Von Willebrand dapat menyebabkan menorrhagia pada wanita usia remaja. Skrining menorrhagia akibat penyakit Von Willebrand dimulai dengan anamnesis, yaitu durasi menstruasi >7 hari yang terasa seperti mengalir atau perdarahan pada pembalut terus menerus dalam 2 jam, riwayat anemia, riwayat keluarga dengan gangguan perdarahan, serta riwayat perdarahan pada prosedur medis yang membuat perdarahan.

Pemeriksaan Von Willebrand factor (VWF) pada pasien yang sedang mengalami perdarahan berat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa median tingkat faktor VIII dan VWF lebih tinggi selama perdarahan akut daripada saat pasien datang follow-up. Hal ini dapat menyebabkan underdiagnosis penyakit Von Willebrand yang datang dengan keluhan menorrhagia.

Data epidemiologi penyakit Von Willebrand di Indonesia masih terbatas. Demikian juga dengan keterbatasan laboratorium yang dapat melakukan pemeriksaan VWF. Pemeriksaan hemostasis lain, seperti waktu perdarahan, APTT, dan hitung trombosit, dapat dilakukan untuk membantu diagnosis.

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini