Sementara itu, penelitian oleh Stadler et al, tahun 2016, menyimpulkan bahwa mengonsumsi aspirin merupakan faktor risiko epistaksis berat/berulang, dan meningkatkan kebutuhan intervensi bedah. Oleh karena itu, penggunaan aspirin hanya jika diindikasikan dan bukan untuk obat lifestyle pada usia berapapun. Sedangkan pada penderita CVD yang membutuhkan aspirin secara rutin, sebaiknya diberikan edukasi mengenai risiko epistaksis dan tindakan pertolongan pertama maupun rujukan ke rumah sakit yang dibutuhkan.[2]

Asam Traneksamat dan Epistaksis

Asam traneksamat (tranexamic acid) merupakan obat antifibrinolitik yang sering dipakai untuk menghentikan perdarahan. Farmakodinamik asam traneksamat adalah derivat asam amino lisin yang bekerja menghambat proses fibrinolisis. Asam amino lisin memiliki afinitas tinggi untuk menempel pada reseptor plasminogen, sehingga plasmin tidak dapat diaktifkan. Plasmin yang tidak aktif akan mencegah proses degradasi fibrin dan faktor pembekuan lainnya.[4,5]

Asam traneksamat tersedia dalam bentuk sediaan ampul dan tablet. Cara penggunaan dapat peroral, injeksi intravena, dan topikal. Penggunaan topikal adalah merendam kapas ke dalam cairan asam traneksamat injeksi (500 mg/5 mL), lalu menggunakannya untuk menyumbat hidung yang mengalami perdarahan. Kapas dilepaskan setelah perdarahan berhenti.[4-6]

Studi systematic review oleh Kamhieh et al, tahun 2016, melibatkan tiga randomized controlled trial (RCT) untuk menilai efektivitas asam traneksamat topikal dan oral pada epistaksis spontan.  Satu percobaan menyimpulkan bahwa tidak ada manfaat asam traneksamat oral pada epistaksis akut, dan satu percobaan tidak menemukan manfaat yang signifikan dari asam traneksamat topikal. Namun, satu percobaan dengan subjek terbesar (216 pasien epistaksis spontan) menunjukkan manfaat yang signifikan dari asam traneksamat topikal dalam manajemen epistaksis akut.[7]

Studi systematic review tersebut menyimpulkan bahwa penggunaan asam traneksamat untuk kasus epistaksis sebaiknya dibatasi, karena efektivitas dan keamanannya masih diragukan sehingga memerlukan penelitian lebih lanjut.[7]

Asam Traneksamat Topikal dan Epistaksis pada Pengguna Antiplatelet

Seperti dijelaskan di atas, asam traneksamat menghentikan perdarahan dengan cara menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin (enzim yang mendegradasi fibrin). Selain itu, aktivasi plasmin yang terhambat juga mencegah jalur komplemen yang kelak akan mengganggu fungsi platelet. Berdasarkan cara kerja tersebut, asam traneksamat dapat menghentikan perdarahan akibat gangguan hemostasis dan koagulasi, seperti epistaksis yang terjadi pada pengguna antiplatelet.[3,4]

Penelitian oleh Zahed et al, tahun 2017, secara langsung membandingkan penggunaan asam traneksamat topikal dengan tampon hidung anterior untuk penanganan epistaksis pada subjek yang mengonsumsi antiplatelet secara rutin, yaitu aspirin, clopidogrel, atau keduanya.[3]

Penelitian tersebut merupakan RCT yang melibatkan 124 subjek, dengan kriteria inklusi adalah konsumsi antiplatelet dan epistaksis anterior. Sedangkan kriteria eksklusi terdiri dari konsumsi warfarin atau antikoagulan lainnya, INR >1,5 (international normalizing ratio), epistaksis akibat trauma, serta pasien dengan riwayat gagal ginjal, penyakit kelainan trombosit kongenital, gangguan koagulasi kongenital, syok, dan tidak bersedia mengikuti penelitian.[3]

Subjek dibagi menjadi dua kelompok masing-masing 62 pasien. Kelompok pertama yang ditangani dengan kapas yang telah direndam dalam cairan asam traneksamat injeksi (500 mg/5 mL), dan kapas dilepas jika perdarahan telah berhenti. Sedangkan kelompok kedua mendapatkan tampon hidung anterior, dengan prosedur menyumbat hidung dengan kapas yang telah direndam dalam lidokain 2% dan epinefrin 1:100.000, mengeluarkan kapas setelah 10 menit, memasang tampon hidung anterior yang telah diolesi salep tetrasiklin, dan melepaskan tampon setelah 3 hari.[3]

Data dasar/baseline kedua kelompok sama, kecuali kategori riwayat epistaksis sebelumnya lebih tinggi secara signifikan pada kelompok asam traneksamat. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa asam traneksamat topikal jauh lebih superior daripada tampon hidung anterior dalam mengatasi epistaksis pada pasien yang mengonsumsi antiplatelet. Namun, hal ini belum dapat diaplikasikan secara luas dalam praktik sehari-hari karena bukti yang ada masih belum cukup.[3,8]

Hasil Penelitian Yang Mendukung Asam Traneksamat Topikal

Hasil penelitian oleh Zahed et al menunjukkan epistaksis berhenti dalam 10 menit setelah terapi terjadi pada 73% subjek kelompok asam traneksamat, dan 29% subjek kelompok tampon anterior (p<0,001). Waktu median berhenti epistaksis lebih cepat pada kelompok asam traneksamat, di mana kelompok asam traneksamat 10 menit dan kelompok tampon anterior 15 menit (p<0,001).[3,8]

Jumlah subjek yang pulang dari unit gawat darurat setelah 2 jam dari kelompok asam traneksamat mencapai 97%,  jauh lebih banyak jika dibandingkan dari kelompok tampon yang hanya 13% (p<0,001). Epistaksis berulang dalam 24 jam setelah terapi lebih jarang terjadi pada kelompok asam traneksamat daripada kelompok tampon anterior, yaitu 5% vs 10% subjek (p=0,299). Epistaksis berulang setelah 1 minggu lebih rendah pada kelompok asam traneksamat daripada kelompok tampon anterior, yaitu 5% vs 21% subjek (p<0,007).[3,8]

Berdasarkan kuesioner yang diisi sendiri oleh pasien, kepuasan pasien pada kelompok asam traneksamat lebih tinggi daripada kelompok tampon anterior (p<0,001). Tidak ada efek samping berat yang terjadi pada kedua kelompok. Efek samping ringan terjadi lebih sering pada kelompok asam traneksamat dibandingkan kelompok tampon anterior (10% vs 5% (p=0,299)). Namun, dalam publikasi penelitian tidak disebutkan lebih rinci mengenai efek samping ringan yang terjadi pada kedua kelompok.[3,8]

Kekurangan Penelitian

Penelitian  oleh Zahed et al memiliki beberapa kekurangan, yaitu tidak ada blinded terhadap pasien dan dokter, tidak dibedakan subjek yang mengonsumsi aspirin, clopidogrel, atau keduanya, sehingga tidak diketahui hubungan antara asam traneksamat dengan masing-masing obat.[3,8]

Selain itu, penelitian tidak menggunakan tampon yang diproduksi oleh industri, sehingga tidak dapat memastikan keunggulan asam traneksamat dibandingkan tampon komersial. Serta tidak disebutkan mengenai bentuk-bentuk efek samping ringan yang muncul pada kedua kelompok.[3,8]

Kesimpulan

Penggunaan antiplatelet merupakan etiologi sistemik epistaksis. Perdarahan dari hidung pada pasien yang mengonsumsi antiplatelet secara rutin seringkali berat atau berulang, sehingga memerlukan tindakan bedah untuk menghentikannya. Tindakan pilihan yang dapat dilakukan pada kasus epistaksis adalah pemasangan tampon nasal anterior, atau pemasangan kapas dengan asam traneksamat topikal.

Terdapat penelitian yang menunjukkan penggunaan asam traneksamat untuk epistaksis pada pengguna antiplatelet rutin lebih superior jika dibandingkan dengan tampon nasal anterior. Populasi penelitian menunjukkan pasien yang mendapatkan asam traneksamat topikal mengalami penghentian perdarahan yang lebih cepat, perdarahan ulang pada 1 minggu yang lebih sedikit, lama perawatan di unit gawat darurat lebih pendek, dan kepuasan pasien lebih tinggi.

Namun, diperlukan penelitian lain sebelum asam traneksamat topikal digunakan secara luas. Terutama penelitian terkait tingkat keamanan, efek samping, komplikasi, serta kemungkinan adanya interaksi obat, karena asam traneksamat dan antiplatelet memiliki cara kerja yang berlawanan. Selain itu, penelitian lain dapat dikembangkan pada populasi yang mengonsumsi antikoagulan, seperti warfarin yang juga dapat menyebabkan epistaksis berat serta berulang.

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini