Latar Belakang: Terapi endovaskular pada stroke yang disebabkan oleh oklusi pembuluh darah besar, telah diketahui aman dan efektif. Namun, efek terapi endovaskular pada stroke yang disebabkan oleh oklusi pembuluh darah sedang atau distal belum diketahui.

Metode: Studi ini menempatkan partisipan dengan stroke yang disebabkan oleh oklusi pembuluh darah sedang atau distal secara acak ke dalam 2 kelompok. Oklusi pembuluh darah sedang atau distal didefinisikan sebagai oklusi pada segmen M2 arteri serebri media (MCA) yang non-dominan atau kodominan; segmen M3 atau M4 dari MCA; segmen A1, A2, atau A3 dari arteri serebri anterior; atau segmen P1, P2, atau P3 dari arteri serebri posterior.

Pasien diacak untuk menerima EVT (endovascular therapy) ditambah pengobatan medis optimal, atau hanya pengobatan medis optimal, dalam waktu 24 jam setelah peserta terakhir kali terlihat dalam kondisi baik. Luaran primer yang diukur adalah tingkat disabilitas pada hari ke-90, yang dinilai menggunakan skor Modified Rankin Scale.

Hasil: Total 543 partisipan (perempuan 44%; median usia 77 tahun) ikut serta dalam studi, yang mana 271 masuk ke kelompok EVT dan 272 masuk ke kelompok terapi medis saja. Nilai median dari skor National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) pada saat masuk rumah sakit adalah 6 (rentang interkuartil: 5-9). Trombolisis intravena diberikan pada 65,4% partisipan. Lokasi oklusi terbanyak adalah pada segmen M2 (44%), segmen M3(26,9%), segment P2(13,4%), dan segmen P1(5,5%).

Studi ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan distribusi skor Modified Rankin Scale pada kedua kelompok setelah observasi 90 hari (odds ratio: 0,9). Angka mortalitas semua penyebab pada kedua kelompok hampir setara, yaitu 15,5% pada kelompok EVT dan 14% pada kelompok terapi medis saja. Demikian pula dengan insidensi perdarahan intrakranial simtomatik pada kedua kelompok ini hampir setara, yaitu 5,9% dan 2,6%.

Kesimpulan: Pada pasien stroke dengan oklusi pembuluh darah sedang atau distal, terapi endovaskular tidak memberikan luaran disabilitas maupun insiden kematian yang lebih baik dibandingkan dengan terapi medis optimal saja.

Ulasan Alomedika

Stroke masih merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama di dunia dan di Indonesia. Saat ini, manfaat dan keamanan dari terapi endovaskular pada stroke yang disebabkan oleh oklusi pembuluh darah besar telah banyak dilaporkan. Namun, efek terapi endovaskular pada stroke yang disebabkan oleh oklusi pembuluh darah sedang atau distal masih belum jelas.

Ulasan Metode Penelitian

Studi ini menerapkan metode acak dengan assessor tersamar yang dilakukan di Basel, Swiss. Partisipan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak dengan rasio 1:1, yaitu kelompok terapi endovascular (EVT) yang dikombinasikan dengan terapi medis optimal, dan kelompok terapi medis optimal saja. Randomisasi dilakukan menggunakan sistem situs web tersentralisasi.

Metode teknik endovaskular diserahkan kepada dokter operator. Lokasi studi adalah pusat stroke berpengalaman di Eropa dan Timur Tengah. Semua partisipan dirawat di unit stroke atau unit perawatan intensif sesuai pedoman lokal atau Eropa, termasuk untuk trombolisis.

Subjek Studi:

Subjek penelitian pada studi ini adalah pasien berusia 18 tahun ke atas yang tinggal di rumah sebelum kejadian stroke, mengalami stroke iskemik akut yang hanya disebabkan oklusi pembuluh darah medium atau distal terkonfirmasi dengan CT angiografi atau MRI angiografi, dan nilai NIHSS saat masuk rumah sakit minimal 4. Nilai NIHSS saat masuk yang lebih rendah diperbolehkan ikut ke dalam studi apabila gejala dinilai signifikan menyebabkan disabilitas.

Oklusi pada M2 hemisfer dominan dieksklusi dari studi ini karena telah terbukti dapat dikelola dengan efektif dengan terapi endovaskular pada studi-studi sebelumnya. Oklusi pembuluh darah sedang atau distal, yaitu oklusi segmen M2 dari arteri serebri media hemisfer non-dominan; segmen M3 atau M4 dari arteri serebri media; segmen A1, A2, A3 dari arteri serebri anterior; atau segmen P1, P2, P3 dari arteri serebri posterior, diikutsertakan dalam studi ini.

Partisipan dapat mengikuti studi ini apabila mengalami stroke dengan awitan kurang dari 6 jam sejak terakhir terlihat normal atau 6-24 jam sejak terakhir terlihat normal, dan pemeriksaan radiologi menunjukkan masih terdapat area otak yang dapat diselamatkan.

Luaran Studi:

Luaran primer yang dinilai pada studi ini adalah tingkat disabilitas pada hari ke-90 pascastroke yang dinilai dengan Modified Rankin Scale. Luaran sekunder pada studi ini meliputi perubahan keparahan defisit neurologis yang dinilai dengan nilai NIHSS, Modified Rankin Scale, fungsi kognitif, dan kualitas hidup pasien pada hari ke-90 setelah stroke.

Luaran terkait keamanan prosedur meliputi kejadian perdarahan intrakranial simtomatik dalam 24 jam setelah randomisasi dan kematian sebab apapun dan semua efek samping serius lain yang terjadi dalam 90 hari setelah randomisasi. Luaran keberhasilan EVT juga dinilai dengan the modified Thrombolysis in Cerebral Infarction (TICI). TICI 2b mengindikasikan reperfusi 50-89% dari kondisi awal, TICI 2c mengindikasikan reperfusi 90-99% dari kondisi awal, dan TICI 3 mengindikasikan reperfusi komplit.

Ulasan Hasil Penelitian

Hasil penelitian ini menunjukkan tidak adanya perbedaan signifikan pada luaran primer yaitu nilai Modified Rankin Scale 90 hari pada kelompok EVT dibandingkan terapi medis optimal saja. Untuk semua luaran sekunder juga tidak didapatkan perbedaan hasil yang bermakna pada kedua kelompok. Angka mortalitas karena penyebab apapun pada kedua kelompok hampir setara, yaitu 15,5% vs 14%. Demikian pula dengan insiden perdarahan intracranial, yaitu 5,9% vs 2,6%.

Kelebihan Penelitian

Studi ini memiliki metode yang baik yaitu dengan metode acak dan ada blinding, serta melibatkan jumlah sampel yang besar dan dilakukan secara multisenter. Ini dapat meminimalisir risiko bias dan meningkatkan validitas hasil.

Topik yang dievaluasi pada studi ini juga merupakan sesuatu yang penting, dapat diterapkan, serta sangat berpengaruh pada praktik klinis. Angka kejadian stroke iskemik akut masih tinggi di populasi Asia, termasuk Indonesia. Hingga saat ini tindakan endovaskular hanya diteliti manfaatnya pada oklusi pembuluh darah besar, sedangkan efek terapi endovaskular pada oklusi pembuluh darah sedang atau distal belum banyak diteliti.

Limitasi Penelitian

Salah satu keterbatasan studi ini adalah adanya kemungkinan inakurasi luaran akibat sulitnya teknik dari tindakan terapi endovaskular untuk kasus oklusi pembuluh darah sedang atau distal dibandingkan pembuluh darah besar. Studi ini juga memiliki keterlambatan waktu dari pemeriksaan radiologi ke waktu pungsi arterial akibat perlunya perlakuan khusus penelitian, seperti randomisasi dan permintaan persetujuan kepada partisipan.

Aplikasi Hasil Penelitian Di Indonesia

Terlepas dari keterbatasan yang ada, studi ini menunjukkan bahwa terapi endovaskular tidak memberi manfaat tambahan pada kasus stroke yang disebabkan oleh oklusi pembuluh darah sedang dan distal jika dibandingkan dengan terapi medis saja. Hasil ini bisa dijadikan dasar untuk memandu keputusan klinis, yang mana tindakan terapi endovaskular sebaiknya hanya digunakan pada kasus stroke akibat oklusi pembuluh darah besar di mana manfaat dan keamanannya sudah didukung oleh basis bukti.