Informed Consent

Sebelum prosedur aspirasi sendi pergelangan kaki, lakukan informed consent yang mencakup pemberian informasi dan diskusi mengenai indikasi, prosedur, dan risiko tindakan. Setelah memberi penjelasan dan pasien setuju, pastikan dokumen informed consent telah terisi dan ditandatangani oleh pihak-pihak yang berwenang.[3]

Pemeriksaan Fisik Ulang

Pemeriksaan fisik singkat harus dilakukan untuk memastikan kembali sisi yang akan dilakukan tindakan, dan melihat kembali apakah terdapat infeksi atau edema pada area yang akan dilakukan tindakan aspirasi sendi pergelangan kaki. Selain itu, pemeriksaan fisik ulang dapat membantu dokter memilih pendekatan untuk aspirasi sendi pergelangan kaki apakah melalui pendekatan lateral atau medial.

Bila perlu, tandai lokasi insersi menggunakan marker khusus bedah. Apabila diperlukan, tindakan yang dipandu oleh ultrasonografi dapat memberikan visualisasi yang lebih jelas pada sendi-sendi kecil yang akan dilakukan tindakan aspirasi, termasuk sendi pergelangan kaki. Selain itu, panduan ultrasonografi juga dapat meningkatkan volume cairan sinovial yang akan diambil.[3,7,8]

Anestesi

Secara umum, anestesi yang diberikan sebelum tindakan aspirasi sendi pergelangan kaki adalah anestesi lokal seperti lidocaine 1%. Anestesi lokal diberikan sekitar 2-5 ml di sekitar lokasi insersi jarum. Anestesi lokal dapat diberikan dengan menggunakan spuit 1 ml. Target jaringan untuk anestesi lokal adalah jaringan subkutan.

Pemberian anestesi lokal pada area yang lebih dalam tidak direkomendasikan karena sediaan anestesi lokal dapat masuk ke dalam celah sendi dan dapat membuat analisis sinovial menjadi bias.

Dalam keadaan pasien yang cemas, mengalami nyeri hebat, atau tidak kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan, mungkin diperlukan sedasi atau analgesia prosedural.[1,3-5,6,9,10]

Peralatan

Peralatan yang harus dipersiapkan untuk tindakan aspirasi sendi pergelangan kaki yaitu:

• Alat pelindung diri, termasuk sarung tangan steril sesuai ukuran
• Duk steril
• Kassa steril
• Povidone iodine atau chlorhexidine
• Jarum ukuran 20 atau 22
• Spuit 10 ml
• Spuit 1 ml
• Lidocaine 1%
• Tabung kultur aerob dan anaerob
• Tabung EDTA atau yang mengandung heparin
• Tabung fluoride
• Tabung kaca
• Label identitas pasien untuk tiap tabung sampel yang akan dikirim
• Plester
• Alcohol swab
• Transduser linear ukuran 5.0 MHZ atau yang ekuivalen beserta penutup sterilnya
• Obat-obatan yang akan diinjeksikan secara intraartikular apabila tindakan bertujuan untuk terapeutik[1,3-5]

Posisi Pasien

Posisi pasien adalah supinasi atau dalam posisi besandar untuk mempermudah akses ke daerah anterior pergelangan kaki dan agar tidak ada beban sehingga dapat memberikan ruang sendi yang maksimal. Posisi lutut ditekuk 90° dan posisi kaki plantarfleksi, sehingga tumit bertumpu pada meja periksa. Posisi ini dapat membantu menentukan penanda anatomi untuk lokasi insersi dan menahan usaha dorsofleksi dari pasien selama tindakan berlangsung.[1,3-5]

Prosedural

Prosedur aspirasi sendi pergelangan kaki secara umum dapat dilakukan dengan pendekatan anterolateral dan anteromedial.

Teknik yang paling disarankan adalah dengan menggunakan pendekatan anterolateral. Pendekatan anterolateral lebih disukai untuk tindakan aspirasi sendi pergelangan kaki karena menghindari potensi cedera pada pembuluh darah di dorsalis pedis dan tibialis posterior, atau nervus peroneal profunda yang melintas pada bagian medial pergelangan kaki.

Kedua pendekatan bias dilakukan dengan panduan ultrasonografi maupun tanpa panduan ultrasonografi.[1,3-5]

Anterolateral (Subtalar) tanpa Panduan Ultrasonografi

Teknik tindakan sebagai berikut:

• Posisikan kaki pasien sehingga tampak aspek lateral pergelangan kaki
• Lakukan plantarfleksi hingga pergelangan kaki tegak lurus terhadap cruris, palpasi inferior dan anterior ke ujung distal dari malleolus lateral
• Ketika menemukan depresi pada area ini dan sinus tarsi teraba, berikan penanda
• Bersihkan area kulit dengan povidone iodine atau chlorhexidine
• Lakukan anestesi dengan menggunakan lidocaine 1%
• Dengan menggunakan jarum ukuran 20 yang dipasangkan pada spuit 10 ml, masukkan jarum secara horizontal dengan melintasi sendi pergelangan kaki, jaga agar tetap sejajar dengan malleolus lateral
• Insersi jarum sekitar 1-2 cm diperlukan untuk dapat menembus celah sendi
• Ketika sudah menembus membran sinovial, maka akan terasa sensasi letupan halus dan adanya cairan sinovial yang masuk ke dalam spuit. Jika menabrak tulang, angkat sedikit dan insersikan dengan sudut yang berbeda
• Pengambilan sampel, aspirasi untuk mengurangi efusi, atau injeksi obat-obatan dapat dimulai pada tahap ini
• Jika memberikan obat-obatan intraartikular, pegang pusat jarum agar tidak bergerak. Jika perlu gunakan haemostat. Keluarkan spuit yang berisi cairan sinovial dan ganti dengan spuit yang mengandung obat. Jika jarum masih pada tempatnya, tidak akan terjadi resistensi terhadap injeksi obat.
• Dikarenakan ukuran sendi yang terbatas, penggantian jarum suntik selama pengeluaran efusi jarang dilakukan
• Cabut jarum
• Tekan kulit dengan menggunakan kassa steril
• Tutup dengan plester
• Jika menyuntikkan obat, gerakkan sendi melalui berbagai gerakan untuk mendistribusikan obat ke seluruh sendi[1,3-5]

Anterolateral (Subtalar) dengan Panduan Ultrasonografi

Teknik tindakan adalah:

• Posisikan kaki pasien sehingga tampak aspek lateral pergelangan kaki
• Lakukan plantarfleksi hingga posisi pergelangan kaki tegak lurus dengan cruris, palpasi di bagian anterior ujung distal dari malleolus lateral
• Tempatkan transducer ultrasonografi pada aksis terpendek dari kaki yaitu di bagian anterior dari malleolus lateral. Titik ini merupakan lokasi yang tepat di atas sinus tarsi
• Gambar pada layar seharusnya memberikan gambaran hiperechoic talus dan calcaneus pada sisi satunya, sinus tarsi berada di antara talus dan calcaneus
• Bersihkan area kulit dengan povidone iodine atau chlorhexidine
• Lakukan anestesi dengan menggunakan lidocaine 1%
• Dengan jarum ukuran 20 yang sudah dipasangkan spuit 10 ml, insersi dilakukan ke arah posteromedial menuju sinus tarsi dengan menjaga jarum pada posisi horizontal melintasi pergelangan kaki dan sejajar dengan malleolus lateral
• Insersi jarum sekitar 1-2 cm diperlukan untuk dapat menembus celah sendi
• Ketika sudah menembus membran sinovial, maka akan terasa sensasi letupan halus dan adanya cairan sinovial yang masuk ke dalam spuit. Jika menabrak tulang, angkat sedikit dan insersikan dengan sudut yang berbeda
• Pengambilan sampel, aspirasi untuk mengurangi efusi, atau injeksi obat-obatan dapat dimulai pada tahap ini
• Jika memberikan obat-obatan intraartikular, pegang pusat jarum agar tidak bergerak, bila perlu gunakan haemostat. Keluarkan spuit yang berisi cairan sinovial dan ganti dengan spuit yang mengandung obat. Jika jarum masih pada tempatnya, tidak akan terjadi resistensi terhadap injeksi obat.
• Dikarenakan ukuran sendi yang terbatas, penggantian jarum suntik selama pengeluaran efusi jarang dilakukan
• Cabut jarum
• Tekan kulit dengan menggunakan kassa steril
• Tutup dengan plester
• Jika menyuntikkan obat, gerakkan sendi melalui berbagai gerakan untuk mendistribusikan obat ke seluruh sendi[1,3-5]

Anteromedial (Tibiotalar) tanpa Panduan Ultrasonografi

Tindakan dilakukan dengan cara berikut:

• Kaki diposisikan hingga tampak aspek anteromedial dari pergelangan kaki
• Posisi kaki plantarfleksi tegak lurus terhadap cruris
• Lakukan palpasi sekitar 1 cm di bagian anterior dari ujung distal malleolus medial
• Identifikasi bagian posterior dan medial dari tendon ekstensor hallucis longus dan tendon tibialis anterior. Untuk memudahkan, minta pasien melakukan dorsofleksi pada jempol kakinya. Berikan penanda antara malleolus medial dan tendon yang teraba
• Bersihkan area kulit dengan povidone iodine atau chlorhexidine
• Berikan anestesi dengan menggunakan lidocaine 1%
• Dengan jarum ukuran 20 yang sudah dipasang pada spuit 10 ml, insersikan jarum ke arah posterolateral melewati pergelangan kaki dan jaga posisinya dalam posisi horizontal terhadap sendi tibiotalar
• Insersi jarum sedalam 2-3 cm diperlukan untuk menembus celah sendi
• Ketika sudah menembus membran sinovial, maka akan terasa sensasi letupan halus dan adanya cairan sinovial yang masuk ke dalam spuit. Jika menabrak tulang, angkat sedikit dan insersikan dengan sudut yang berbeda
• Pengambilan sampel, aspirasi untuk mengurangi efusi, atau injeksi obat-obatan dapat dimulai pada tahap ini
• Jika memberikan obat-obatan intraartikular, pegang pusat jarum agar tidak bergerak, bila perlu gunakan haemostat. Keluarkan spuit yang berisi cairan sinovial dan ganti dengan spuit yang mengandung obat. Jika jarum masih pada tempatnya, tidak akan terjadi resistensi terhadap injeksi obat.
• Dikarenakan ukuran sendi yang terbatas, penggantian jarum suntik selama pengeluaran efusi jarang dilakukan
• Cabut jarum
• Tekan kulit dengan menggunakan kassa steril
• Tutup dengan plester
• Jika menyuntikkan obat, gerakkan sendi melalui berbagai gerakan untuk mendistribusikan obat ke seluruh sendi[1,3-5]

Anteromedial (Tibiotalar) dengan Panduan Ultrasonografi

Cara melakukan tindakan sebagai berikut:

• Kaki diposisikan hingga tampak aspek anteromedial dari pergelangan kaki
• Posisi kaki plantarfleksi tegak lurus terhadap cruris
• Lakukan palpasi sekitar 1 cm di bagian anterior dari ujung distal malleolus medial

• Transducer ultrasonografi ditempatkan secara longitudinal tepat pada sisi lateral tendon ekstensor hallucis longus dan tendon tibialis anterior. Atur kedalaman ultrasonografi sekitar 3 cm agar dapat memberikan visualisasi permukaan anterior tibia di satu sisi dan bagian talus yang seperti kubah di sisi lainnya. Sendi tibiotolar terletak pada kedua tulang ini. Lokasi insersi jarum dapat dibuat lebih tepat dengan panduan ultrasonografi karena dapat memberikan visualisasi seberapa proksimal atau distal jarum harus diinsersikan dari kulit

• Bersihkan area kulit dengan povidone iodine atau chlorhexidine
• Berikan anestesi dengan menggunakan lidocaine 1%
• Dengan jarum ukuran 20 yang sudah dipasang pada spuit 10 ml, insersikan jarum ke arah posterolateral melewati pergelangan kaki dan jaga posisinya dalam posisi horizontal terhadap sendi tibiotalar
• Insersi jarum sedalam 2-3cm diperlukan untuk menembus celah sendi
• Ketika sudah menembus membran sinovial, maka akan terasa sensasi letupan halus dan adanya cairan sinovial yang masuk ke dalam spuit. Jika menabrak tulang, angkat sedikit dan insersikan dengan sudut yang berbeda
• Pengambilan sampel, aspirasi untuk mengurangi efusi, atau injeksi obat-obatan dapat dimulai pada tahap ini
• Jika memberikan obat-obatan intraartikular, pegang pusat jarum agar tidak bergerak, bila perlu gunakan haemostat. Keluarkan spuit yang berisi cairan sinovial dan ganti dengan spuit yang mengandung obat. Jika jarum masih pada tempatnya, tidak akan terjadi resistensi terhadap injeksi obat.
• Dikarenakan ukuran sendi yang terbatas, penggantian jarum suntik selama pengeluaran efusi jarang dilakukan
• Cabut jarum
• Tekan kulit dengan menggunakan kassa steril
• Tutup dengan plester
• Jika menyuntikkan obat, gerakkan sendi melalui berbagai gerakan untuk mendistribusikan obat ke seluruh sendi[1,3-5]

Perhatian Khusus

Poin lain yang perlu diperhatikan selain urutan teknik di atas adalah berhati-hati terhadap struktur lain seperti arteri dorsalis pedis dan saraf peroneal, terutama jika menggunakan tendon extensor hallucis longus sebagai penanda. Sedikit plantarfleksi pada kaki dapat membantu memperbesar ruang sendi dan memperbesar keberhasilan tindakan.

Berhati-hati agar tidak melukai jaringan tulang rawan atau jaringan avaskular dengan cara identifikasi lokasi insersi berdasarkan penanda anatomi dan teknik insersi yang benar.[4,5]

Sebelum melakukan insersi, berikan waktu yang cukup dan pastikan anestesi lokal sudah bekerja. Pastikan dengan hati-hati posisi optimal sebelum melakukan insersi. Untuk menghindari kerusakan sinovium dan tulang rawan artikular, jangan memajukan jarum jika terdapat tahanan, dan jangan gerakkan jarum apabila cairan sinovial sudah mulai diaspirasi.

Jika ujung jarum harus dipindahkan, tarik dahulu hingga mendekati permukaan kulit, kemudian arahkan kembali, jangan mengubah sudut insersi saat jarum tertanam di jaringan.[4]

Follow Up

Follow up pasca tindakan yaitu observasi pada pasien, pengiriman spesimen, dan pemberian obat-obatan pasca tindakan. Selain itu, pastikan segala dokumen, termasuk laporan tindakan atau laporan operasi, sudah lengkap.[4,10]

Setelah tindakan aspirasi sendi pergelangan kaki selesai, maka spesimen harus segera dikirim ke laboratorium. Jangan lupa untuk memasang label identitas pasien. Pada tabung steril, kirim kultur untuk bakteri aerob, bakteri anaerob, dan jamur.

Pada tabung EDTA atau yang menggunakan heparin, kirim untuk hitung leukosit. Pada tabung fluoride, kirim untuk menghitung jumlah glukosa. Pada tabung jernih, inspeksi secara visual dan kirim untuk analisis lebih lanjut.

Buat juga preparat dengan pewarnaan Gram untuk diidentifikasi di bawah mikroskop cahaya. Hal ini juga dapat membantu identifikasi ada atau tidaknya kristal. Kristal pada cairan sendi dapat tampak pada kondisi pasien yang mengalami gout.[3,11]