Dasar Penggunaan Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP

Brain natriuretic peptide (BNP) terutama disintesis dan disekresi oleh miosit di ventrikel kiri jantung sebagai respons terhadap regangan miokardial yang terjadi akibat peningkatan tekanan end-diastolic atau ekspansi volume di ventrikel. Pada kondisi patologis, BNP akan disintesis secara cepat sebagai prekursor BNP (pre-proBNP), yang kemudian akan mengalami perubahan terminal-N menjadi proBNP.

Enzim ProNP convertases (corin dan furin) kemudian akan membelah proBNP menjadi bentuk aktif BNP dan bentuk inaktif N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP). Stimulasi reseptor natriuretic peptide oleh BNP akan mengakibatkan terjadinya natriuresis, diuresis, vasodilatasi, inhibisi renin dan aldosteron, serta inhibisi fibrosis. BNP akan dihilangkan dari sirkulasi melalui degradasi oleh neutral endopeptidase, yaitu neprilysin. BNP dan NT-proBNP kemudian akan dihilangkan dari sirkulasi secara pasif oleh berbagai organ, antara lain ginjal.

Pada kondisi normal, konsentrasi BNP dan NT-proBNP di sirkulasi sangat rendah, namun konsentrasinya akan meningkat secara signifikan pada gagal jantung. Waktu paruh BNP di sirkulasi darah adalah 20 menit, sedangkan NT-proBNP adalah 90-120 menit.[1,5,6]

Kondisi yang Mempengaruhi Kadar BNP dan NT-proBNP

Selain gagal jantung, berbagai kelainan kardiopulmonologi dapat mengakibatkan peningkatan kadar brain natriuretic peptide (BNP) dan N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP), antara lain sindrom koroner akut, miokarditis, penyakit katup jantung, kardiomiopati hipertrofi, pengobatan kardiotoksik, atrial fibrilasi, dan disfungsi ventrikel kanan akibat penyakit paru.

Berbagai kondisi lain yang dapat mengakibatkan peningkatan kadar BNP dan NT-proBNP antara lain usia lanjut, disfungsi renal, stroke, dan penyakit kritis. Pengobatan dengan inhibitor neprilysin akan mempengaruhi kadar BNP namun tidak NT-proBNP, sehingga pemeriksaan BNP sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan pengobatan ini. Sementara itu, kondisi yang berhubungan dengan kadar natriuretic peptide yang rendah adalah Heart Failure with preserved ejection fraction (HFpEF) dan obesitas.[1,5]

Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP juga menjadi prediktor kuat kejadian kardiovaskular pada pasien jantung koroner stabil. Kedua pemeriksaan ini dievaluasi dengan penanda kerusakan miokardium lain, seperti Troponin T (TnT) dan creatine kinase MB (CK-MB), pada pasien infark miokard akut. Didapatkan peningkatan NT-proBNP yang masih terdeteksi hingga 12 minggu pasca infark.[1,6,7]

Penggunaan Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP pada Gagal Jantung

Pedoman diagnostik gagal jantung akut dan kronik oleh European Society of Cardiology (ESC) tahun 2016 dan American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association telah menyatakan bahwa BNP dan NT-proBNP dapat digunakan sebagai pemeriksaan diagnostik inisial pada kecurigaan gagal jantung.

Pemeriksaan brain natriuretic peptide (BNP) dan N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP) dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis gagal jantung, serta menyaring pasien yang membutuhkan echocardiography lanjutan. Keterbatasan pemeriksaan ini antara lain nilai cut-off yang berbeda untuk manifestasi gagal jantung akut dan kronik. Pemeriksaan  ini juga dipengaruhi oleh faktor usia, jenis kelamin, body mass index (BMI), sirosis hepatis, sepsis, gangguan fungsi ginjal, pemberian terapi inhibitor neutral endopeptidase, diuretik, penyekat beta, dan inhibitor renin-angiotensin-aldosteron.[1,3,5,8]

Pemeriksaan NT-proBNP lebih dipilih sebagai penanda diagnostik karena waktu paruh yang lebih panjang, konsentrasi dalam darah yang lebih stabil, akurasi pemeriksaan yang lebih baik, dan variabilitas antar individu yang lebih minimal dibandingkan dengan BNP. NT-proBNP diyakini menjadi penanda yang lebih baik dalam mendeteksi gagal jantung tahap awal. Meskipun demikian, NT-proBNP akan mengalami klirens sempurna oleh ginjal dibandingkan BNP yang hanya mengalami klirens sebagian. Hal ini menyebabkan kadar NT-proBNP akan lebih terpengaruh oleh disfungsi ginjal.[3,6]

Cut Off Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP

Panduan European Society of Cardiology (ESC) tahun 2016 menganjurkan pemeriksaan kadar natriuretic peptide (BNP atau NT-proBNP) pada semua pasien kecurigaan gagal jantung. Batas atas referensi pada kondisi nonakut adalah 35 pg/ml untuk BNP dan 125 pg/mL untuk NT-proBNP. Sementara itu, pada kondisi akut nilai cut-off adalah 100 pg/mL untuk BNP dan 300 pg/mL untuk NT-proBNP.

Kadar BNP dapat membantu klinisi untuk mencari penyebab dispnea akibat gagal jantung atau kondisi lain. Jika BNP <100 pg/mL, maka kemungkinan gagal jantung kecil. Jika BNP antara 100-500 pg/mL. maka diperlukan penilaian klinis lainnya untuk diagnosis gagal jantung. Lalu, jika BNP >500 pg/mL, maka adanya gagal jantung atau disfungsi jantung sangat perlu dipertimbangkan. Pemeriksaan BNP di atas nilai cut-off menunjukkan sensitivitas 90%, spesifisitas 70%, positive predictive value 79%, dan negative predictive value 89% untuk mendiagnosis gagal jantung.

Penelitian International Collaborative of NT-proBNP (ICON) menganjurkan nilai cut-off NT-proBNP diinterpretasikan berdasarkan rentang usia untuk dapat mendiagnosis gagal jantung dengan lebih akurat. Gagal jantung akut dapat dieksklusi dengan cut-off NT-proBNP 300 pg/mL, independen terhadap faktor usia secara umum.

Sementara itu, diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan apabila didapatkan kadar NT-proBNP >450 pg/mL pada usia < 50 tahun; NT-proBNP >900 pg/mL pada usia 50-75 tahun; atau NT-proBNP >1800 pg/mL pada usia >75 tahun. Pemeriksaan NT-proBNP di atas nilai cut-off menunjukkan sensitivitas 92%, spesifisitas 82,2%, positive predictive value 86,7%, dan negative predictive value 89,2% untuk mendiagnosis gagal jantung.[1,5,6]

Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP untuk Menilai Derajat Keparahan dan Menentukan Prognosis

Selain untuk kepentingan diagnostik, pemeriksaan BNP dan NT-proBNP juga mampu menilai derajat keparahan dan prognosis pasien dengan gagal jantung. Penelitian berdasarkan klasifikasi New York Heart Association (NYHA) untuk gagal jantung mendapatkan adanya peningkatan kadar BNP seiring dengan peningkatan derajat keparahan gagal jantung NYHA I-IV. Sementara itu, penurunan kadar kedua pemeriksaan ini berhubungan dengan perbaikan klinis pasien gagal jantung.

Berbagai etiologi gagal jantung, antara lain ischemic heart disease (IHD), aritmia, dan kardiomiopati dapat meningkatkan kadar BNP dan NT-proBNP. IHD akan mengakibatkan peningkatan kadar BNP dan NT-proBNP yang merefleksikan derajat keparahan disfungsi ventrikel kiri. Beberapa penelitian menganjurkan pemeriksaan natriuretic peptide sebagai panduan dalam pemberian terapi yang lebih agresif untuk mengurangi stress dinding ventrikel pada IHD.[1]

Konsentrasi BNP dan NT-proBNP yang tinggi juga dapat menjadi prediktor mortalitas, perawatan berulang, ekspektansi hidup yang lebih rendah, pemanjangan lama perawatan di rumah sakit, serta komplikasi stroke dan pneumonia. Sebuah penelitian kohort menunjukkan angka mortalitas 6% pada pasien gagal jantung dengan kadar BNP >1730 pg/mL dibandingkan dengan angka mortalitas 1,9% pada kadar BNP <430 pg/mL. Kadar NT-proBNP ≥6096 pg/mL pada pasien gagal jantung menunjukkan risiko mortalitas yang lebih tinggi dua kali lipat dan lama perawatan yang lebih lama.[9]

Kesimpulan

Pemeriksaan brain natriuretic peptide (BNP) dan N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP) telah direkomendasikan sebagai pemeriksaan diagnostik awal pada pasien dengan kecurigaan gagal jantung. Penggunaan pemeriksaan ini didasarkan pada sekresi kedua hormon natriuretic peptides tersebut sebagai respons terhadap regangan miokardial.

Walaupun pemeriksaan BNP dan NT-proBNP memiliki nilai diagnostik yang baik untuk gagal jantung, perlu diingat bahwa terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhinya seperti adanya komorbiditas, usia, indeks massa tubuh, dan disfungsi renal. Oleh karenanya, interpretasi hasil pemeriksaan BNP dan NT-proBNP tetap perlu dinilai bersamaan dengan hasil pemeriksaan klinis lain.