Latar belakang: Beberapa studi terbaru telah mengusulkan revisi terhadap urutan resusitasi konvensional airway-breathing-circulation (ABC) menjadi circulation-airway-breathing (CAB). Penelitian ini  bertujuan mengevaluasi potensi manfaat urutan CAB, dengan menitikberatkan waktu pemberian transfusi darah dalam resusitasi pasien trauma.

Metode: Peneliti menganalisis secara retrospektif data dari registri trauma dan rekam medis elektronik di institusi peneliti selama periode Maret 2016 hingga Februari 2024. Pasien trauma dewasa dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg di ruang resusitasi yang menjalani intubasi endotrakeal dan transfusi darah dalam 1 jam setelah kedatangan dimasukkan dalam penelitian.

Untuk mengendalikan faktor perancu, termasuk karakteristik demografis, tanda vital, Injury Severity Score, dan Abbreviated Injury Scale kepala/leher, analisis regresi logistik dilakukan setelah propensity score matching.

Hasil: Sebanyak 690 pasien memenuhi kriteria inklusi: 244 pasien menerima transfusi sebelum intubasi (kelompok CAB), dan 446 pasien menjalani intubasi sebelum transfusi (kelompok ABC). Setelah propensity score matching, 231 pasien dimasukkan ke masing-masing kelompok.

Intubasi dilakukan 14 menit lebih awal, dan transfusi dilakukan 11 menit lebih lambat pada kelompok ABC dibandingkan kelompok CAB. Hipotensi pasca-intubasi lebih sering terjadi pada kelompok ABC (73% vs 64%; p= 0.046), sedangkan angka rawat inap ICU yang tidak direncanakan lebih tinggi pada kelompok CAB.

Median lama rawat inap lebih pendek pada kelompok ABC dibandingkan kelompok CAB (25 hari vs 30 hari; p= 0.014). Pada analisis multivariat, resusitasi dengan pendekatan CAB berhubungan secara independen dengan penurunan mortalitas 30 hari (adjusted OR 0.57; 95% CI 0.33-0.99; p=0.045).

Kesimpulan: Studi ini menunjukkan bahwa resusitasi dengan pendekatan transfusi lebih dahulu (CAB) dapat memperbaiki stabilitas hemodinamik dan angka kelangsungan hidup 30 hari dibandingkan urutan ABC konvensional. Memprioritaskan sirkulasi sebelum manajemen jalan napas dapat mengurangi hipotensi pasca-intubasi dan memandu strategi trauma di masa depan. Studi prospektif multisenter lebih lanjut diperlukan untuk mengonfirmasi temuan ini.

Ulasan Alomedika

Resusitasi trauma secara tradisional mengikuti prinsip airway-breathing-circulation (ABC) sebagaimana direkomendasikan pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS). Namun, sejak algoritma resusitasi henti jantung diubah menjadi circulation-airway-breathing (CAB) pada tahun 2010 dengan prinsip “don’t pump an empty heart”, muncul gagasan bahwa konsep tersebut juga dapat diterapkan pada pasien trauma dengan syok hemoragik.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian transfusi darah sebelum intubasi berpotensi menurunkan mortalitas. Secara teori, intubasi dan ventilasi tekanan positif pada kondisi hipovolemia dapat menurunkan venous return  dan curah jantung, sedangkan obat induksi intubasi dapat memperburuk instabilitas hemodinamik sehingga meningkatkan risiko post-intubation hypotension (PIH).

Atas dasar tersebut, penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi apakah pendekatan CAB mampu memberikan luaran yang lebih baik dibandingkan pendekatan ABC konvensional. Penelitian ini membandingkan pasien trauma dengan syok hemoragik yang menerima transfusi sebelum intubasi (CAB) dengan pasien yang menjalani intubasi sebelum transfusi (ABC).

Ulasan Metode Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain retrospective single-center cohort study, yaitu menganalisis data registri trauma dan rekam medis elektronik dari satu pusat trauma di Korea Selatan selama periode Maret 2016 hingga Februari 2024. Penelitian telah memperoleh persetujuan komite etik, sementara informed consent tidak diperlukan karena menggunakan data rekam medis. Pelaporan penelitian mengikuti pedoman STROBE.

Populasi penelitian meliputi pasien trauma dewasa dengan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg yang menjalani transfusi darah dan tindakan intubasi dalam waktu 1 jam setelah tiba di rumah sakit. Pasien usia <16 tahun, pasien henti jantung pra-rumah sakit, maupun pasien yang meninggal atau mengalami henti jantung sebelum mendapat intervensi, dikeluarkan dari analisis.

Subjek penelitian kemudian dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan urutan tindakan resusitasi, yaitu kelompok CAB apabila transfusi dilakukan sebelum intubasi, dan kelompok ABC apabila intubasi dilakukan terlebih dulu. Luaran utama penelitian adalah mortalitas 24 jam dan mortalitas 30 hari. Luaran sekunder meliputi kejadian hipotensi pasca-intubasi, lama rawat inap, lama perawatan ICU, serta berbagai komplikasi selama perawatan.

Ulasan Hasil Penelitian

Sebanyak 690 pasien memenuhi kriteria penelitian, terdiri atas 244 pasien kelompok CAB dan 446 pasien kelompok ABC. Setelah dilakukan propensity score matching, masing-masing kelompok terdiri atas 231 pasien sehingga karakteristik dasar kedua kelompok menjadi lebih seimbang.

Sebelum matching, kelompok CAB memiliki Glasgow Coma Scale (GCS) yang lebih tinggi dibandingkan kelompok ABC (median 13 vs 7; p <0.001), sedangkan proporsi GCS ≤8 lebih rendah (23%vs 61%; p <0.001), yang menunjukkan bahwa pasien pada kelompok CAB pada awalnya memiliki kondisi neurologis yang lebih baik.

Kelompok ABC menjalani intubasi 14 menit lebih cepat dan menerima transfusi 13 menit lebih lambat dibandingkan kelompok CAB. Meskipun tekanan darah sistolik awal kelompok CAB lebih rendah, kelompok ini memperoleh cairan dan transfusi lebih banyak sebelum intubasi sehingga memiliki tekanan darah pasca-intubasi yang lebih baik. Kejadian post-intubation hypotension (PIH) juga lebih rendah pada kelompok CAB dibandingkan kelompok ABC (64% vs 73%).

Temuan Terkait Luaran Klinis:

Dari sisi luaran klinis, kelompok CAB menunjukkan angka mortalitas yang lebih rendah. Mortalitas keseluruhan mencapai 16% pada kelompok CAB dibandingkan 30% pada kelompok ABC. Mortalitas 24 jam juga lebih rendah (9% vs 17%), demikian pula mortalitas 30 hari (15% vs 27%).

Menariknya, unplanned ICU admission lebih sering terjadi pada kelompok CAB, yang menurut penulis kemungkinan lebih mencerminkan perbedaan distribusi cedera dan kebutuhan pemantauan pasca-operasi daripada komplikasi akibat pendekatan resusitasi itu sendiri. Selain itu, lama rawat inap lebih singkat pada kelompok CAB (median 25 vs 30 hari; p= 0.014).

Analisis regresi logistik multivariat menunjukkan bahwa pendekatan CAB tetap berhubungan secara independen dengan penurunan mortalitas 30 hari (adjusted OR 0,57; 95% CI 0.33-0.99), meskipun bukan merupakan prediktor independen mortalitas 24 jam. Faktor-faktor lain yang secara independen meningkatkan risiko kematian adalah usia ≥55 tahun, GCS ≤8, dan kebutuhan transfusi masif.

Analisis Kaplan-Meier juga memperlihatkan kurva kelangsungan hidup yang lebih baik pada kelompok CAB, baik untuk mortalitas 24 jam maupun mortalitas 30 hari. Meski demikian, tidak semua luaran sekunder menunjukkan keuntungan yang konsisten. Lama perawatan ICU dan durasi penggunaan ventilator tidak berbeda secara bermakna antara kedua kelompok, demikian pula sebagian besar komplikasi selama perawatan di rumah sakit setelah dilakukan penyesuaian terhadap faktor perancu.

Kelebihan Penelitian

Penelitian ini menggunakan jumlah sampel yang relatif besar, yaitu 690 pasien trauma dengan syok hemoragik yang dikumpulkan selama periode 9 tahun. Selain itu, peneliti menerapkan propensity score matching untuk menyeimbangkan karakteristik dasar kedua kelompok sehingga faktor perancu seperti usia, jenis kelamin, mekanisme cedera, tekanan darah sistolik, Injury Severity Score (ISS), dan Abbreviated Injury Scale (AIS) kepala/leher, dapat diminimalkan.

Keunggulan lain adalah penelitian berfokus pada kondisi klinis yang sangat spesifik dan sering dijumpai di ruang resusitasi, yaitu pasien trauma dengan syok yang menjalani transfusi dan intubasi di trauma bay. Berbeda dengan sebagian besar penelitian sebelumnya yang banyak melibatkan pasien yang menjalani intubasi di kamar operasi, penelitian ini mengevaluasi keputusan klinis yang harus diambil pada fase resusitasi awal.

Selain mengevaluasi mortalitas, penelitian ini juga menilai berbagai luaran klinis penting, seperti PIH, lama rawat inap, lama perawatan ICU, komplikasi rumah sakit, serta melakukan analisis regresi logistik dan kurva Kaplan-Meier. Oleh karena itu, penelitian ini tidak hanya memberikan bukti mengenai kemungkinan manfaat pendekatan CAB, tetapi juga memperkuat diskusi bahwa urutan tindakan di trauma bay bukan semata aspek teknis, melainkan dapat memengaruhi luaran klinis.

Limitasi Penelitian

Keterbatasan utama adalah desain penelitian yang bersifat retrospektif observasional dan dilakukan hanya di satu rumah sakit (single center). Walaupun peneliti telah menggunakan propensity score matching dan analisis regresi logistik untuk mengurangi pengaruh faktor perancu, kemungkinan terjadinya bias seleksi tidak dapat dihilangkan sepenuhnya. Lebih lanjut, studi observasional hanya menunjukkan hubungan asosiatif, bukan sebab-akibat.

Keterbatasan berikutnya adalah adanya variasi terapi yang diberikan sebelum intubasi. Kedua kelompok tidak menerima volume cairan maupun dosis obat induksi intubasi yang sama sehingga efek transfusi darah tidak dapat dipisahkan secara kuantitatif dari efek pemberian cairan intravena maupun obat anestesi.

Selain itu, walaupun jenis obat induksi intubasi dicatat, jumlah sampel pada masing-masing jenis obat tidak cukup besar untuk melakukan analisis subkelompok. Padahal, jenis dan kombinasi obat induksi dapat memengaruhi terjadinya PIH.

Meskipun telah dilakukan penyesuaian terhadap cedera kepala menggunakan AIS, perbedaan skor Glasgow Coma Scale (GCS) antar kelompok belum sepenuhnya dapat dikendalikan. Penelitian ini juga masih rentan terhadap confounding by indication, yang mana keputusan melakukan CAB atau ABC mungkin dilakukan dokter berdasarkan seberapa berat kondisi pasien, sehingga perbedaan luaran klinis yang terlihat bisa dipengaruhi oleh kondisi awal pasien, bukan semata-mata karena urutan tindakan tersebut.

Aplikasi Hasil Penelitian di Indonesia

Hasil penelitian ini berpotensi diterapkan pada pusat layanan trauma di Indonesia, terutama rumah sakit rujukan trauma atau instalasi gawat darurat (IGD) yang memiliki fasilitas transfusi darah cepat dan tim trauma yang terlatih. Pada pasien trauma dengan syok hemoragik yang membutuhkan intubasi sekaligus transfusi, hasil penelitian menunjukkan bahwa memulai transfusi sebelum intubasi dapat membantu mempertahankan stabilitas hemodinamik serta menurunkan risiko PIH.

Dalam praktik klinis, prinsip ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan perdarahan aktif yang berisiko mengalami kolaps sirkulasi saat intubasi, termasuk melalui aktivasi protokol transfusi masif apabila tersedia, selama jalan napas pasien masih dapat dipertahankan dengan aman.

Namun, implementasi pendekatan CAB di Indonesia perlu disesuaikan dengan kesiapan sistem pelayanan kesehatan di masing-masing fasilitas. Banyak rumah sakit, khususnya di daerah, masih menghadapi keterbatasan ketersediaan produk darah, kecepatan aktivitas protokol transfusi masif, fasilitas monitoring yang memadai, serta jumlah tenaga medis yang terlatih dalam resusitasi trauma.

Oleh karena itu, hasil penelitian ini lebih tepat dimanfaatkan sebagai dasar evaluasi alur resusitasi di rumah sakit, penyusunan protokol lokal, maupun pelaksanaan audit klinis pada pasien trauma dengan syok hemoragik, daripada langsung dijadikan dasar perubahan pedoman nasional. Selain itu, penelitian ini juga dapat menjadi referensi untuk mendorong penelitian prospektif multisenter di Indonesia untuk topik yang sama.