Drainase Perkutan sebagai Tata Laksana Pankreatitis Nekrotikans yang Terinfeksi

Drainase perkutan, tunggal atau dalam kombinasi dengan tindakan minimal invasif lainnya, merupakan modalitas pengobatan pilihan pada pasien dengan pankreatitis nekrotikans terinfeksi. Drainase perkutan secara efektif dapat berfungsi untuk kontrol sumber infeksi pada pasien dengan nekrosis pankreas yang terinfeksi, yang tidak memungkinkan untuk menjalani drainase secara endoskopi.

Tindakan ini juga dapat menjadi tindakan definitif pada beberapa pasien, sebagaimana telah dilaporkan bahwa beberapa pasien yang menjalani drainase perkutan tidak memerlukan intervensi lebih lanjut.

Kelebihan dan Keterbatasan Drainase Perkutan

Drainase perkutan dapat dilakukan ketika drainase endoskopik tidak tersedia, tidak berhasil, atau secara teknis tidak layak dilakukan. Dalam kasus di mana nekrosis meluas ke salah satu atau kedua paracolic gutter atau ke panggul, maka ada bagian infeksi yang tidak akan dapat mengalir secara efektif melalui stent endoskopi transmural. Drainase kateter perkutan ke retroperitoneum atau panggul tidak hanya akan memfasilitasi drainase area yang sulit dicapai oleh endoskopi ini, tetapi juga memungkinkan irigasi dan pembersihan jaringan nekrotik.[4-6]

Keuntungan lainnya dari penggunaan drainase kateter perkutan adalah saluran kateter dapat digunakan sebagai pintu masuk untuk tindakan debridement invasif minimal. Misalnya debridement retroperitoneal dengan bantuan video (video-assisted retroperitoneal debridement/VARD) atau debridement saluran sinus endoskopik.[4]

Kekurangan menggunakan drainase perkutan adalah risiko terbentuknya fistula pankreatokutan. Satu studi prospektif besar yang membandingkan drainase endoskopik dengan gabungan perkutan/VARD menunjukkan tingkat pembentukan fistula pankreas secara signifikan lebih tinggi pada kelompok perkutan/VARD. Namun, risiko pembentukan fistula dapat diminimalisir dengan menggabungkan drainase perkutan dengan drainase endoskopi simultan menggunakan 2 stent double-pigtail.[7,8]

Studi Berbasis Bukti Perbandingan Drainase Segera dibanding Tertunda

Penelitian retrospektif oleh Trikudanathan dkk pada tahun 2018 melibatkan 193 pasien dengan pankreatitis nekrotikans. Penelitian ini menilai hasil drainase segera (76 pasien yang dilakukan drainase <4 minggu setelah onset penyakit) dibandingkan dengan drainase standar (117 pasien yang diobati 4 minggu setelah onset penyakit) dengan pendekatan endoskopik. Hasil studi menunjukkan bahwa insiden komplikasi pada kedua kelompok adalah serupa.

Namun, pasien pada kelompok drainase segera memiliki masa rawat inap yang lebih lama dibandingkan pasien pada kelompok drainase standar. Persentase kematian ditemukan lebih tinggi pada pasien kelompok drainase segera (13% vs 4%) meskipun tidak signifikan secara statistik.[9]

Pada studi retrospektif lain di tahun 2020, dilakukan evaluasi hasil dari 38 pasien yang menjalani drainase transluminal endoskopi. Dalam studi ini, 19 pasien menjalani drainase dalam waktu <4 minggu setelah onset penyakit, sedangkan 19 pasien lain menjalani drainase 4 minggu setelah onset penyakit. Hasil studi menunjukkan bahwa pasien dalam kelompok yang menjalani drainase kurang dari 4 minggu setelah onset memiliki masa rawat inap yang lebih lama dibandingkan pasien dalam kelompok yang dirawat 4 minggu atau lebih setelah onset penyakit, tetapi tidak ada perbedaan dalam insiden kematian.[10]

Bukti dari Uji Klinis

Kedua penelitian di atas merupakan penelitian dengan desain retrospektif dan tanpa randomisasi, sehingga memiliki limitasi dalam interpretasinya. Beranjak dari hal tersebut, maka muncul sebuah penelitian multisenter dengan randomisasi oleh Boxhoorn dkk yang dipublikasikan pada tahun 2021.

Intervensi dan Luaran yang Dievaluasi:

Studi ini membandingkan drainase segera dan tertunda pada kasus pankreatitis nekrotikans terinfeksi. Drainase kateter segera termasuk pengobatan dengan antibiotik dan drainase kateter dalam waktu 24 jam setelah randomisasi (yang terjadi segera setelah nekrosis yang terinfeksi didiagnosis). Drainase kateter yang ditunda termasuk pengobatan dengan antibiotik dan pengobatan suportif yang bertujuan untuk menunda prosedur drainase sampai tahap terbentuk walled-off necrosis, ketika terjadi enkapsulasi sebagian besar atau seluruh jaringan nekrotik.

Follow up dilakukan hingga 6 bulan setelah randomisasi. Tindak lanjut di rawat jalan, yang meliputi pencitraan perut dan evaluasi fungsi pankreas eksokrin dan endokrin, dijadwalkan pada 3 bulan dan 6 bulan. Luaran utama yang dinilai adalah skor Comprehensive Complication Index (skor berkisar dari 0 hingga 100, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan komplikasi yang lebih parah), termasuk semua komplikasi yang terjadi antara randomisasi dan tindak lanjut 6 bulan, dinilai menurut klasifikasi Clavien-Dindo.

Luaran sekunder yang dinilai adalah kematian dan berbagai komplikasi lain yang terjadi. Sebanyak 104 pasien secara acak dialokasi ke dalam kelompok drainase kateter segera (55 pasien) dan drainase kateter yang ditunda (49 pasien).[11,12]

Hasil dan Implikasi Klinis:

Skor rata-rata Comprehensive Complication Index tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok. Angka kematian adalah 13% pada kelompok drainase segera dan 10% pada kelompok drainase tertunda (risiko relatif 1,25). Insiden efek samping hampir sama pada kedua kelompok uji. Penelitian ini membuktikan bahwa drainase segera tidak lebih superior dibandingkan drainase tertunda pada pasien dengan pankreatitis nekrotikans yang terinfeksi.

Dalam studi ini, ditunjukkan bahwa pasien pada kelompok drainase tertunda menerima lebih sedikit intervensi invasif. Secara khusus, persentase pasien yang membutuhkan nekrosektomi pada kelompok drainase tertunda lebih rendah. Selain itu, 35% pasien dalam kelompok drainase tertunda berhasil diobati secara konservatif dengan antibiotik saja tanpa memerlukan intervensi lain.

Namun, belum diketahui apakah pemberian antibiotik saja akan berkaitan dengan luaran yang lebih baik untuk pasien, sehingga masih merupakan masalah penting untuk diteliti lebih lanjut di masa depan.[11]

Kesimpulan

Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa manfaat drainase kateter segera tidak lebih superior dibanding drainase tertunda untuk pasien dengan pankreatitis nekrotikans yang terinfeksi. Dengan strategi drainase yang tertunda, yang mencakup pengobatan antibiotik, didapatkan lebih sedikit intervensi untuk nekrosis yang terinfeksi, bahkan 35% pasien dapat dirawat secara konservatif.