CBT adalah salah satu bentuk psikoterapi yang paling banyak diteliti untuk pengembangan melibatkan komputer dan aplikasi ponsel.[2] Computer-assisted cognitive behavioral therapy (CCBT) untuk depresi telah dilaporkan memiliki efikasi yang sama baiknya dengan terapi melalui tatap muka langsung.[7] Hal ini menunjukkan bahwa CBT dengan telemedicine memiliki potensi yang baik.

Keuntungan dan Efikasi Cognitive Behavioral Therapy (CBT) dengan Telemedicine

Berbagai keuntungan diduga bisa dicapai jika cognitive behavioral therapy (CBT) dilakukan melalui media telemedicine, antara lain peningkatan kepatuhan dan terselesaikan sesi terapi, mengurangi jarak dan waktu yang dibutuhkan pasien selama perjalanan ke fasilitas kesehatan, menurunkan biaya pelayanan medis, serta meningkatkan kemampuan perawatan kolaboratif.[5,8]

Program Cognitive Behavioral Therapy Berbasis Telemedicine

Program CBT menggunakan telemedicine pada prinsipnya sama dengan sesi tatap muka, namun media yang digunakan adalah telepon atau video conference. [1,2,5,7-10] Program yang dilakukan dapat berupa intervensi sepenuhnya oleh terapis, kombinasi dengan aplikasi atau program komputer, atau bahkan penggunaan aplikasi saja. [5,7,8,10-12]

Sesi intervensi yang diberikan terapis secara langsung akan diawali dengan sesi inisial berupa konsultasi yang diikuti dengan 15 sesi (sekitar 8 minggu). Sesi utama berisi psikoterapi dan pelatihan perilaku. Seluruh sesi ini akan didasarkan pada kondisi spesifik pasien, termasuk perilaku, perubahan yang terjadi dalam hidup (self-reported), kondisi medis akut dan kronis, serta komorbiditas. Program akan dipilih berdasarkan keluhan dan permasalahan utama, diagnosis psikiatri dan kondisi medis umum, manifestasi klinis pasien, serta rekomendasi dan penilaian terapis berdasarkan konsultasi awal. Terapi berfokus terhadap perubahan perilaku, pengenalan, dan penyelesaian tantangan (barrier).[8]

Sebagai contoh, sebelum menggunakan layanan internet-delivered cognitive behavioral therapy (ICBT), pasien akan menjalani fase penilaian yang dilakukan langsung oleh terapis untuk mendiagnosis dan menentukan kebutuhan spesifik dan target terapi. [11] Modul terapi yang diberikan dalam ICBT akan sama seperti terapi CBT tatap muka, yaitu psikoedukasi, pencatatan pikiran, dan behavior experiments. Modul dalam ICBT dapat berupa pertanyaan esai, ataupun program otomatis (aplikasi) yang diberikan tiap minggu untuk dikerjakan oleh pasien, dan kemudian hasilnya akan mendapat feedback dari terapis. Interaksi langsung dan bimbingan dari terapis biasanya tetap diberikan 1-15 menit tiap minggu untuk meningkatkan luaran. [10]

Bukti Ilmiah Terkait Efikasi

Sebuah meta analisis yang dilakukan Carlbring et al (2018) terhadap 20 penelitian yang membandingkan efikasi internet-delivered cognitive behavioral therapy (ICBT) dengan CBT tatap muka untuk gangguan somatis dan psikologis menunjukan bahwa kedua intervensi memiliki efek yang setara, terutama untuk gangguan cemas menyeluruh, gangguan panik, depresi, body dissatisfaction, insomnia, disfungsi seksual pada laki-laki, fobia spesifik, dan fibromyalgia.[10]

Meta analisis lain (2019) yang dilakukan terhadap 40 penelitian untuk mengamati efikasi computer-assisted cognitive behavioral therapy (CCBT) terhadap gangguan depresi mayor (MDD) menunjukkan bahwa effect size dari CCBT sebesar 0,502 (moderate large effect) bila dibandingkan dengan kontrol. Program terapi dengan intervensi terapis minimal akan meningkatkan efek menjadi 0,673 dibandingkan bila hanya menggunakan program tanpa keterlibatan terapis (0,239). [7]

Penerapan Beberapa Teknik Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Lewat Telemedicine

Dalam pelaksanaan cognitive behavioral therapy (CBT) melalui telemedicine, berbagai penyesuaian pada layanan mungkin diperlukan agar target terapi tetap tercapai selayaknya pada terapi tatap muka.  [1,5]

Exposure Therapy

Target terapi exposure therapy akan lebih mudah tercapai jika pasien lebih proaktif dan memiliki kesempatan yang luas untuk mempraktekkan situasi yang tidak terprediksi. Pasien juga perlu dapat mengambil risiko untuk meningkatkan pengalaman kecemasan dan konsekuensi yang telah dipelajari. [1,5,13] Adapun beberapa langkah penyesuaian yang dapat dilakukan jika exposure therapy diberikan melalui telemedicine adalah :

• Menggunakan imaginal exposure. Pada konteks COVID-19, termasuk mempersiapkan pasien untuk rencana exposure post lockdown.
• Menggunakan kesempatan virtual. Misalnya, pada kondisi gangguan makan menggunakan web camera untuk acara makan bersama teman.
• Saat sesi terapi juga dilakukan aktivitas exposure[1,5,13]

Menggambar Diagram atau Tabel

Tabel atau diagram yang berisi pencatatan situasi, pikiran, perasaan, dan respon pasien bisa dikirim melalui surat elektronik, aplikasi ponsel, maupun dengan screen sharing. Keuntungan penggunaan screen sharing adalah dapat mendiskusikan tabel atau diagram, dapat menambahkan gambar, ataupun dapat menggambar di saat bersamaan dengan sesi terapi. Untuk penerapan teknik psikoterapi ini dengan telemedicine, setidaknya persyaratan berikut harus terpenuhi:

• Menggunakan video platform dengan resolusi baik yang menyediakan tools untuk screen sharing dan menggambar
• Saat menggunakan layanan ini, ingat untuk selalu mengecek apakah pasien dapat melihat apa yang dibagikan
• Meminta pasien menyalin gambar setelah dilengkapi, serta menggunakan mata pena yang cukup tebal untuk menyiasati kamera dengan resolusi rendah[1]

Core Belief

Negative core belief berkaitan langsung dengan timbulnya perasaan atau respon perilaku tertentu, termasuk kecenderungan bunuh diri. Beberapa penyesuaian yang perlu dilakukan saat psikoterapi dilakukan melalui telemedicine adalah:

• Negative core belief dapat diatasi dengan memperbaiki ranah kognitif secara jarak jauh, selama pasien mampu mentolerir pengalaman yang terjadi

• Role play dan imagery rescripting dapat tetap dilakukan secara online

• Dorong pasien untuk melakukan perilaku counter-schema. Walaupun hal ini lebih sulit dilakukan melalui telemedicine, namun tetap dapat diusahakan dengan pendampingan melalui telepon ataupun secara online
• Perubahan lingkungan dapat berarti penurunan pemicu timbulnya emosi tertentu. Konteks ini memberikan kesempatan bagi terapis untuk menguji core belief dengan emosi yang bersifat spesifik pada situasi tertentu[1,5]

Terapi Kelompok

Beberapa kekhawatiran mengadakan sesi terapi kelompok berbasis online adalah apakah kelompok tersebut dapat terhubung di saat sesi dilakukan dan merasa aman. Tetapi, fakta menunjukkan bahwa di sebagian besar kasus terapi kelompok berbasis online tetap menghasilkan efikasi yang setara jika dibandingkan terapi kelompok tatap muka.[1]

Kontak Pasca Sesi

Terapis sebaiknya mempertimbangkan untuk mengirim surat elektronik ke pasien terkait rangkuman sesi hari tersebut. Rangkuman berisi cakupan diskusi, rencana, dan agenda yang akan dibahas di pertemuan selanjutnya.[1]

Tantangan Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Lewat Telemedicine

Hingga saat ini, belum terdapat kontraindikasi absolut untuk dilakukannya cognitive behavioral therapy (CBT) melalui telemedicine. Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk menjalani CBT via telemedicine perlu dilakukan kasus per kasus, termasuk ketersediaan penanganan darurat pada pasien dengan peningkatan risiko bunuh diri, gaduh gelisah, atau memiliki perilaku agresif. [1-5] Selain itu telemedicine juga perlu mempertimbangkan aspek keamanan, kerahasiaan, aliansi terapeutik, dan kualitas transmisi yang baik.[2-5]

Adapun beberapa pertimbangan khusus dalam melakukan layanan telemedicine, antara lain:

• Kefasihan dan adaptasi terapis serta pasien yang terlibat dalam layanan telemedicine[1-3,5,6]
• Ketersediaan layanan untuk pasien mengakses provider yang digunakan selama sesi[1,3,6]
• Dukungan asuransi untuk terapi berbasis telemedicine[1,3,6]
• Kepatuhan terhadap regulasi kerahasiaan dan keamanan. Sebagai contoh, komitmen pasien untuk tidak melakukan perekaman sesi[1,3,4,6]
• Perlu adanya protokol khusus yang mengatur tentang pemeriksaan laboratorium, peresepan obat, penggunaan obat, penjadwalan, setting pelaksanaan, serta standarisasi program dan alat yang digunakan[1-6]
• Penggunaan program komputer atau aplikasi saja dapat menimbulkan penyamarataan gejala. Tidak jarang beberapa pasien membutuhkan penanganan yang lebih kompleks, sehingga perlu kombinasi dengan sesi terapis untuk mendiskusikan hal yg lebih spesifik[1]

Berbagai Hal yang Bisa Dilakukan Untuk Mengatasi Tantangan terkait Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Telemedicine

Hal-hal yang bisa dilakukan untuk menjawab tantangan terkait penerapan cognitive behavioral therapy (CBT) melalui telemedicine sangat beragam dan mencakup kemampuan terapis untuk mendekati pasien dan aspek teknologi.

Pendekatan Terapis ke Pasien

Terapis perlu memahami pandangan, pemahaman, dan kemampuan pasien terhadap perubahan konsep pelayanan dari tatap muka menjadi online. Terapis perlu menekankan bahwa terapi melalui telemedicine sama baiknya dengan tatap muka. Hal ini ditunjukkan dengan:

• Menggunakan protokol yang mampu mempertahankan kunci elemen terapi, seperti penetapan agenda pembahasan, pemantauan perkembangan, perubahan perilaku, dan mempertahankan boundaries

• Tetap berperilaku professional, termasuk menggunakan pakaian yang rapih dan disiplin waktu
• Fokus terhadap pelayanan yang diberikan. Misalnya tidak terdistraksi oleh telepon lain atau mengecek surat elektronik selama sesi[1,3,6]

Teknologi

Penggunaan teknologi yang disarankan adalah teknologi yang andal, memiliki kualitas gambar baik, tingkat keamanan baik, dan memiliki akses terbatas.[1,3,4] Adapun beberapa teknis pelaksanaan yang perlu diperhatikan, antara lain:

• Platform yang dapat diikuti oleh lebih dari dua orang akan dapat bermanfaat saat meminta keluarga pasien untuk ikut terlibat. Pada sesi yang diadakan lebih dari dua orang maka perlu diberlakukan peraturan mematikan audio saat tidak berbicara

• Beberapa platform menyediakan pilihan untuk bicara atau menuliskan text, hal ini dapat dimanfaatkan bagi pasien yang memiliki gangguan pendengaran
• Melakukan dalam setting yang dapat menjaga privasi. Jika kondisi ini sulit dilakukan, maka dianjurkan bagi pasien maupun dokter menggunakan headphones

• Perlunya penerapan peraturan khusus yang dapat menghindari terganggunya sesi. Misalnya ketepatan waktu, dan mematikan dering telepon atau komputer
• Larangan untuk menggunakan assistant devices dan perekaman
• Jika memungkinkan, pergunakan video conference dibandingkan telepon
• Terjaminnya koneksi internet atau telepon saat sesi berlangsung[1,3]

Kesimpulan

Bukti ilmiah telah menunjukkan potensi cognitive behavioral therapy (CBT) yang dilakukan melalui telemedicine. Berbagai studi melaporkan bahwa CBT lewat telemedicine memiliki efikasi yang setara dengan terapi tatap muka. Namun, sebelum memilih untuk melakukan CBT via telemedicine, terapis perlu mempertimbangkan kondisi pasien, teknologi yang tersedia, komorbiditas yang dimiliki, dan kualitas koneksi jaringan.