Klasifikasi Derajat Retinopati Diabetik

Sebelum membahas skrining retinopati diabetik, diperlukan pemahaman mengenai klasifikasi derajat retinopati diabetik. Secara umum dibagi menjadi diabetik retinopati non proliferatif dan proliferatif.[3,8]

Pada non proliferatif, didapatkan perubahan pembuluh darah intraretina, tetapi jaringan fibrovaskular ekstraretina belum terbentuk. Tipe non proliferatif kemudian dibagi menjadi mild, moderate, dan severe. Sedangkan tipe proliferatif merupakan tahap yang paling akhir pada retinopati diabetik, dimana ditemukan neovaskularisasi karena kondisi iskemia.[3,8]

Setiap derajat retinopati diabetik memiliki karakteristik klinis tersendiri berdasarkan pemeriksaan funduscopy dengan dilatasi pupil, antara lain sebagai berikut:

Mild Non Proliferative Diabetic Retinopathy

Pada mild non proliferative diabetic retinopathy (mild NPDR), ditemukan kelainan hanya berupa sedikit mikroaneurisma.[3]

Moderate Non Proliferative Diabetic Retinopathy

Pada moderate non proliferative diabetic retinopathy (moderate NPDR), didapatkan kelainan berupa perdarahan dan/atau mikroaneurisma yang lebih banyak daripada mild NPDR, dan/atau adanya eksudat halus, venous beading, abnormalitas mikrovaskular intraretinal yang tidak memenuhi kriteria severe NPDR.[3]

Severe Non Proliferative Diabetic Retinopathy

Pemeriksaan funduskopi dinyatakan severe non proliferative diabetic retinopathy (severe NPDR) apabila  memenuhi salah satu kriteria seperti terdapat >20 titik perdarahan intraretina pada empat kuadran, atau ada venous beading pada ≥2 kuadran, atau ada abnormalitas mikrovaskular intraretinal pada ≥1 kuadran.[3]

Proliferative Diabetic Retinopathy

Pada proliferative diabetic retinopathy (PDR), terdapat neovaskularisasi dan/atau perdarahan preretinal atau perdarahan vitreus. Bila terdapat neovaskularisasi yang disertai perdarahan vitreus atau bila terdapat neovascularization on disc (NVD) pada sepertiga area diskus optikus atau lebih, retinopati diabetik diklasifikasikan sebagai high risk PDR.[3,8]

Selain itu, perlu dilakukan identifikasi diabetic macular edema (DME), yakni akumulasi cairan pada area makula. DME diklasifikasikan lebih lanjut menjadi center–involved DME bila melibatkan area fovea sentral dan non-center-involved DME bila tidak melibatkan area fovea sentral.[3,8]

Skrining Awal Retinopati Diabetik

Skrining retinopati diabetik mencakup anamnesis riwayat diabetes mellitus dan onset diagnosis ditegakkan, level glukosa darah atau HbA1c selama ini bila pasien mengetahui, dan riwayat obat diabetes yang dikonsumsi. Tanyakan pula adanya gangguan penglihatan seperti penglihatan kabur, penglihatan fluktuatif, atau adanya titik hitam atau bayangan seperti benang pada pandangan (floaters).

Pemeriksaan oftalmologi yang dilakukan mencakup pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan segmen anterior mata, serta pemeriksaan funduscopy dengan pupil dilatasi (dilated fundus examination). Selain itu, pemeriksaan penunjang berupa fotografi fundus juga dapat dilakukan.[1,3]

Meta analisis oleh Bragge et al. yang mempelajari 20 studi terkait skrining retinopati diabetik menunjukkan bahwa pemeriksaan oftalmologi (termasuk funduscopy) maupun pemeriksaan fotografi fundus memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik untuk skrining retinopati diabetik, yakni >80%.[4]

Pemilihan waktu skrining retinopati diabetik yang direkomendasikan adalah:

1. Pada pasien diabetes mellitus (DM) tipe 1, evaluasi awal dilakukan dalam waktu 5 tahun setelah diagnosis DM ditegakkan
2. Pada pasien diabetes mellitus (DM) tipe 2, evaluasi awal dilakukan segera setelah diagnosis DM ditegakkan
3. Pada pasien DM tipe 1 maupun tipe 2 yang sedang hamil, evaluasi awal dilakukan segera setelah konsepsi atau pada awal trimester pertama[3,8]

Rekomendasi ini diberikan karena pada awal diagnosis DM tipe 2 seringkali pasien sudah mengalami kelainan retina akibat retinopati diabetik. Sedangkan pada ibu hamil, progresi retinopati diabetik lebih cepat dan kelompok ini lebih berisiko mengalami PDR.[8]

Follow-up Setelah Skrining Awal Retinopati Diabetik

Setelah proses skrining awal, frekuensi follow up dapat ditentukan oleh dokter sesuai hasil skrining. Rekomendasi frekuensi follow up dapat dilakukan sesuai pedoman dari American Academy of Ophthalmology (AAO).[3]

Retina Normal

Pada pasien dengan retina normal, pedoman yang ada menyarankan follow-up dilakukan setiap 12 bulan. Akan tetapi, beberapa studi baru menyatakan bahwa interval follow-up ini dapat diperpanjang menjadi 2 tahun tanpa meningkatkan risiko vision loss, terutama bila pasien dinilai berisiko rendah.

Contoh pasien yang berisiko rendah adalah pasien dengan hasil skrining 2 kali berturut–turut tampak normal. Perpanjangan interval ini dapat menurunkan biaya, tetapi juga mungkin menimbulkan kelengahan pada pasien, karena pasien merasa tidak berisiko. Studi lebih lanjut masih dibutuhkan sebelum implementasi.[3,5,8]

Mild Non-proliferative Diabetic Retinopathy

Pasien yang tidak memiliki DME disarankan follow up setiap 12 bulan, sedangkan pasien dengan noncenter–involved (non–CI) DME dianjurkan follow up setiap 3–6 bulan dan pasien dengan center–involved (CI) DME dianjurkan follow up setiap bulan.[3,8]

Moderate Non-proliferative Diabetic Retinopathy

Pasien yang tidak memiliki DME disarankan follow up setiap 6–12 bulan, sedangkan pasien dengan noncenter-involved DME dianjurkan follow up setiap 3–6 bulan dan pasien dengan center-involved DME dianjurkan follow up setiap bulan.[3,8]

Severe Non-proliferative Diabetic Retinopathy dan Non-high-risk Proliferative Diabetic Retinopathy

Pasien yang tidak memiliki DME disarankan follow up setiap 3–4 bulan, sedangkan pasien dengan noncenter-involved DME dianjurkan follow up setiap 2–4 bulan dan pasien dengan center-involved DME dianjurkan follow up setiap bulan.[3]

High-risk Proliferative Diabetic Retinopathy

Pasien yang tidak memiliki DME disarankan follow up setiap 2–4 bulan, sedangkan pasien dengan noncenter-involved DME dianjurkan follow up setiap 2–4 bulan dan pasien dengan center-involved DME dianjurkan follow up setiap bulan.[3]

Studi terkait Skrining dan Follow-up Retinopati Diabetik

Tinjauan oleh Chakrabarti et al. menunjukkan ada konsensus yang relatif seragam terkait frekuensi skrining dan follow up pasien retinopati diabetik. Serupa dengan konsensus AAO, konsensus lainnya juga membagi rekomendasi frekuensi berdasarkan derajat retinopati diabetik. Hal ini dikarenakan risiko progresivitas penyakit berbeda–beda pada setiap derajat penyakit.[6–8]

Dalam kurun waktu 4 tahun, penyandang diabetes mellitus tanpa retinopati diabetik memiliki risiko sebesar 59% untuk mengalami retinopati diabetik pada DM tipe 1 dan sebesar 34% pada DM tipe 2. Pasien dengan mild dan moderate NPDR memiliki risiko sebesar 16% untuk progresivitas retinopati pada DM tipe 1 dan sebesar 34–47% pada DM tipe 2 dalam kurun waktu 4 tahun.

Pasien dengan severe NPDR memerlukan frekuensi follow up yang lebih sering oleh karena risikonya berprogresi menjadi PDR adalah sebesar 45% dalam 1 tahun dan sebesar 75% dalam 5 tahun.[6]

Saat ini skrining dengan teknologi artificial intelligence (AI) pada smartphone juga sedang dikembangkan dan berada dalam proses uji klinis. Teknologi ini berpotensi untuk menyediakan metode skrining yang lebih ekonomis dan lebih tersedia secara luas bagi masyarakat.[7–9]

Kesimpulan

Skrining retinopati diabetik secara berkala penting dilakukan untuk deteksi dini dan pencegahan kebutaan pada pasien diabetes mellitus. Skrining meliputi proses anamnesis dan pemeriksaan oftalmologis. Pemeriksaan funduscopy dan fotografi fundus terutama memegang peran penting dalam penegakkan diagnosis penyakit serta klasifikasi penyakit.

Pasien DM tipe 1 disarankan untuk menjalani skrining dalam waktu 5 tahun sejak diagnosis ditegakkan, sedangkan pasien DM tipe 2 disarankan untuk skrining segera setelah diagnosis ditegakkan. Pasien dengan DM tipe 1 atau 2 yang hamil juga perlu menjalani skrining segera setelah konsepsi atau saat awal trimester pertama.

Frekuensi follow-up akan tergantung pada derajat retinopati diabetik yang diderita serta keadaan klinis retina pasien. Dengan deteksi dini dan evaluasi secara rutin yang komprehensif, diharapkan kebutaan permanen akibat retinopati diabetik dapat dihindari.

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli