Penatalaksanaan Tumor Primer

Berikut merupakan penatalaksanaan tumor primer sesuai dengan stadium:

Penyakit Prakanker (PeIN) dan Tumor Risiko Rendah (Tis, Ta, T1a)

Tujuan peanganan adalah eradikasi lesi dengan mempertahankan bentuk dan fungsi penis. Sirkumsisi merupakan pilihan utama untuk lesi pada preputium.[1,10]

nTerapi topikal, seperti 5-fluorouracil (5-FU) dalam bentuk krim 5% dioleskan setiap hari selama 4–6 minggu. Opsi lain adalah krim imiquimod 5% yang dioleskan 5 hari/minggu selama 12 minggu (dapat disesuaikan). Kedua terapi ini memiliki tingkat respons yang lengkap sekitar 57–63%.[1,10]

Terapi ablasi laser dengan sumber energi dari karbondioksida atau Neodymium-doped Yttrium Aluminum Garnet (Nd:YAG) digunakan untuk lesi superfisial dengan outcome fungsional yang baik. Namun, ada risiko kekambuhan atau upstaging hingga 50%.[1,10]

Glans resurfacing merupakan prosedur bedah untuk mengangkat epitel glans yang terkena dan menutupnya dengan skin graft. Tingkat kekambuhan rendah (4%). Namun, hingga 20% pasien mungkin memerlukan operasi lebih lanjut karena ditemukan adanya penyakit invasif pada patologi definitif.[1,10]

Tumor Invasif Lokal (T1b, T2, T3 - AJCC Stage I-II)

Pembedahan merupakan standar emas yang meliputi beberapa jenis teknik, seperti Organ Sparing Surgery (OSS) dan penektomi parsial atau total.[1,10]

Prinsip OSS adalah eksisi dengan margin bebas tumor minimal (bukan margin 2 cm seperti sebelumnya). Tekniknya mencakup eksisi luas, glansektomi parsial atau total, dan rekonstruksi neoglans. OSS memberikan tingkat kelangsungan hidup yang setara dengan penektomi parsial, meskipun memiliki tingkat kekambuhan lokal lebih tinggi (4–27%). Kekambuhan lokal tidak selalu memengaruhi cancer-specific survival, kecuali pada tumor dengan biologi agresif.[1,10]

Penektomi parsial atau total diindikasikan untuk tumor besar (T2-T4 bulky), destruktif, atau ketika margin bebas tumor tidak dapat dicapai dengan OSS.[1,10]

Radioterapi sebagai alternatif organ-preserving terdiri dari brakiterapi dan external beam radiotherapy. Brakiterapi diindikasikan untuk lesi distal kecil (<4 cm). Teknik ini memiliki kontrol lokal 5 tahun 86–87% dan tingkat preservasi penis 88%.[1,10]

Sementara itu, external beam radiotherapy (EBRT) diindikasikan untuk lesi yang lebih besar atau yang melibatkan batang penis. Kontrol lokal 5 tahun lebih rendah (41–70%). Teknik ini memiliki efek samping akut seperti eritema, deskuamasi lembap, edema. Efek samping lanjut dapat berupa stenosis meatus (hingga 45%) dan nekrosis jaringan lunak (hingga 23%). Sirkumsisi diperlukan sebelum radioterapi.[1,10]

Penatalaksanaan Limfonodi Regional

Terapi limfadenopati sangat penting dilakukan sesuai kondisi masing-masing pasien:

Klinis Node-Negatif (cN0)

Pendekatan didasarkan pada risiko metastasis occult dari tumor primer. Pasien dengan risiko rendah (Tis, Ta, T1a, diferensiasi baik hingga sedang, tanpa invasi limfovaskular atau perineural) dapat ditawarkan observasi ketat dengan follow-up fisik setiap 2–3 bulan.[1,10]

Pada pasien dengan risiko tinggi (T1b, ≥T2, diferensiasi buruk, ada invasi limfovaskular atau perineural), diperlukan staging bedah karena risiko metastasis occult mencapai 23%.[1,10]

Dynamic sentinel node biopsy (DSNB) merupakan metode pilihan di pusat yang berpengalaman (sensitivitas 93%, spesifisitas 100%). Superficial inguinal lymph node dissection (SILND) dapat digunakan sebagai alternatif jika DSNB tidak tersedia. Video-endoscopic/robotic inguinal lymph node dissection dapat digunakan sebagai teknik minimal invasif yang menjanjikan untuk mengurangi morbiditas.[1,10]

Klinis Node-Positif (cN+)

cN1 (node unilateral tunggal <4cm) perlu dikonfirmasi dengan fine needle aspiration (FNA). Jika positif, lakukan terapi radikal inguinal lymph node dissection.[1,10]

cN2-3 (multiple/bilateral/fixed nodes): FNA untuk konfirmasi. Untuk penyakit yang bulky, direkomendasikan terapi neoadjuvan sistemik sebelum pembedahan.[1,10]

Diseksi Limfonodi

Radical inguinal lymphadenectomy merupakan terapi standar untuk penyakit nodal. Morbiditasnya cukup tinggi (limfedema, infeksi luka). Teknik modifikasi (menjaga vena safena, fascia lata) dapat mengurangi komplikasi.[1,10]

Pelvic lymph node dissection (PLND) diindikasikan jika ditemukan ≥2 limfonodi inguinal positif atau ada ekstensi ekstranodal.[1,10]

Terapi Neoadjuvan dan Adjuvan

Terdapat beberapa terapi neoadjuvan dan adjuvan yang dapat dipilih, yaitu:

Terapi Neoadjuvan

Terapi ini diindikasikan untuk penyakit yang secara klinis tidak dapat direseksi, penyakit nodal bulky (cN2-3), atau limfonodi yang tidak mobile. Regimen ini meliputi kombinasi cisplatin dan taxane, yaitu TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatin) atau TPF (docetaxel, cisplatin, 5-FU). Hasil regimen ini memiliki tingkat respons objektif sekitar 50%, dengan 15% mencapai respons patologis lengkap.[1,10]

Terapi Adjuvan

Kemoterapi dapat dipertimbangkan untuk penyakit nodal pelvis yang tidak mendapat terapi neoadjuvan, berdasarkan data retrospektif. Peran radioterapi dalam hal ini masih diperdebatkan. Data retrospektif menunjukkan manfaat pada kanker vulva, tetapi bukti untuk kanker penis tidak konsisten. Radioterapi adjuvan mungkin lebih efektif pada tumor HPV-positif.[1,10]

Penyakit Metastatik atau Rekuren

Terdapat beberapa pertimbangan khusus untuk terapi penyakit metastatik atau rekuren:

Terapi Sistemik Lini Pertama

Kemoterapi kombinasi terdiri dari regimen yang mengandung cisplatin (contoh: TIP, TPF, atau cisplatin + 5-FU). Tingkat respons objektif adalah 15–32%, dengan median kelangsungan hidup 5–7 bulan. Kombinasi karboplatin dan paclitaxel merupakan alternatif untuk pasien yang tidak layak menerima cisplatin.[1,10]

Terapi Sistemik Lini Kedua dan Selanjutnya

Kemoterapi paclitaxel mingguan dapat dipertimbangkan (tingkat respons 20%). Terapi target (EGFR Inhibitor) seperti panitumumab atau cetuximab menunjukkan respons pada beberapa pasien.[1,10]

Imunoterapi (Immune Checkpoint Inhibitors) seperti pembrolizumab atau dostarlimab adalah pilihan pada kasus yang memiliki mismatch repair (dMMR) atau microsatellite instability-high (MSI-H) atau tumor mutational burden-high (TMB-H). Peran imunoterapi masih eksperimental (bisa dipertimbangkan dalam uji klinis) pada tumor tanpa alterasi molekuler di atas.[1,10]

Penanganan Kekambuhan Lokal dan Regional

Kekambuhan pada penis dapat ditangani dengan pembedahan lagi (OSS ataupun penektomi). Prognosisnya umumnya baik. Kekambuhan inguinal memiliki prognosis buruk. Kekambuhan inguinal ditangani dengan terapi multimodal, yaitu kemoterapi dan pembedahan atau kemoradiasi.[1,10]

Perawatan Suportif dan Paliatif

Radioterapi eksternal dapat digunakan untuk mengontrol gejala penyakit lokal yang berat atau metastasis yang bergejala. Perawatan paliatif harus diintegrasikan sejak dini untuk pasien dengan penyakit metastatik.[1,10] 

Pemantauan Setelah Pengobatan

Follow-up ketat berperan sangat penting, terutama untuk pasien yang menjalani terapi organ-preserving atau yang memiliki penyakit nodal. Pasien pasca-OSS dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan fisik setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama.[1,10]

Pasien dengan limfadenopati yang terbukti oleh pemeriksaan histopatologis dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan fisik dan CT scan abdomen/pelvis setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama.[1,10]