Catatan harian berkemih berisi tentang informasi mengenai kapan waktu pasien ke toilet, seberapa banyak urin yang dikeluarkan setiap kalinya, dan seberapa kuat desakan untuk buang air kecil yang dirasakan oleh pasien.

Disamping itu juga terdapat data mengenai asupan cairan, keluhan seperti: urgensi, nyeri, inkontinensia, serta ada atau tidaknya penggunaan pembalut atau popok. Dari data tersebut dapat diperkirakan rata-rata dan volume berkemih maksimum, frekuensi berkemih, dan produksi urin per hari.

Selanjutnya, minta pasien untuk menandatangani informed consent jika pasien telah setuju untuk dilakukan pemeriksaan. Pada prosedur ini, tidak diperlukan persiapan khusus sebelum prosedur seperti puasa ataupun sedasi.

Pasien diminta datang dalam kondisi kandung kemih terisi cukup penuh. Jika kandung kemih terlalu penuh yang ditandai dengan volume lebih dari 400-500 mL, otot detrusor dapat menjadi terlalu meregang dan mengakibatkan berkurangnya kekuatan kontraktilitas. Pada pasien anak, diminta untuk meminum cairan 1 jam sebelum pemeriksaan dengan jumlah cairan dihitung sesuai dengan rumus expected bladder capacity (EBC) yaitu usia x 30 + 30 mL.

Tanyakan kepada pasien mengenai obat-obatan atau suplemen yang sedang dikonsumsi saat ini. Jika pasien mengonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi fungsi berkemih, misalnya antikolinergik, hentikan penggunaan selama 5 hari sebelum pemeriksaan.[1,6,7,10-11,14]

Peralatan

Pemeriksaan uroflowmetry dilakukan dengan menggunakan alat uroflowmeter yang diletakkan dalam ruangan tertutup, tenang, yang dapat diakses dengan mudah dari ruang tunggu, dan mudah untuk dibersihkan. Pada prosedur ini, harus tersedia dudukan toilet untuk pasien perempuan.[1]

Terdapat beberapa tipe alat uroflowmeter, diantaranya yaitu uroflowmeter yang bekerja berdasarkan weight transducer, dipstick atau rotating disk. Uroflowmeter tersedia dalam bentuk portable maupun berbentuk toilet yang sudah dilengkapi perlengkapan pemeriksaan urin. Adapun alat-alat ini dapat dilihat pada Gambar 1.[4]

Gambar 1. (A) Uflow Meter, (B) Peakometer, (C) P-flow meter, (D) Qsingle device, (E) Da Capo. Sumber Gambar: Openi, 2019

Pada pemeriksaan uroflowmetry, diperlukan alat uroflowmeter yang dapat mengukur aliran urin secara kontinyu. Akurasi yang dibutuhkan adalah ±1 mL/s untuk kecepatan aliran urin dan ±5% dari volume berkemih total.

Alat harus diperiksa secara reguler dan dilakukan kalibrasi sesuai dengan rekomendasi pabrik. Uroflowmetry sebagai alat diagnostik untuk mendeteksi bladder outlet obstruction (BOO) mem

iliki tingkat akurasi yang bervariasi sesuai dengan nilai ambang batas yang digunakan. Batas kecepatan aliran urin maksimal (Qmax) sebesar 10 ml/s memiliki spesifisitas 70%, PPV 70%, dan sensitivitas 47% untuk BOO. Sedangkan batas Qmax 15 ml/s memiliki spesifisitas 38%, PPV 68%, dan sensitivitas 82%. Spesifisitas dapat ditingkatkan dengan melakukan pemeriksaan berkala pada pasien.[1,3]

Uroflowmetry sendiri saja tidak mampu untuk deteksi BOO. Nilai Qmax yang rendah dapat ditemukan pada kondisi BOO, penurunan fungsi detrusor, atau kandung kemih yang tidak terisi penuh. Perlu dilakukan pemeriksaan urodinamik lain untuk menunjang diagnosis.[3,13]

Posisi Pasien

Pasien diminta mengeluarkan urin ketika muncul rasa untuk berkemih. Alat disesuaikan pada posisi dan tinggi yang nyaman bagi pasien. Pasien boleh berkemih dalam posisi duduk atau berdiri. Berikan penyangga kaki untuk anak yang berkemih dalam posisi duduk, pastikan punggung tegak dan pelvis yang condong.[1,10]

Prosedural

Secara umum, prosedur uroflowmetry dilakukan sebagai berikut:

• Pasien masuk ke dalam ruang pemeriksaan dan diberi instruksi mengenai cara menggunakan uroflowmeter
• Minta pasien untuk menekan tombol mulai pada flowmeter ketika pasien sudah siap untuk berkemih, dan hitung hingga 5 detik sebelum mulai berkemih
• Arahkan urin ke dalam corong, kemudian alat uroflowmeter akan merekam informasi yang diperlukan
• Beritahu pasien agar tidak mengejan saat berkemih, dan usahakan untuk mempertahankan posisi yang sama. Pasien laki-laki diminta agar tidak menekan penis atau menggerak-gerakkan aliran urin
• Ketika selesai berkemih, hitung hingga 5 detik, kemudian tekan tombol flowmeter kembali
• Jangan membuang tisu toilet atau apapun ke dalam corong alat

• Uroflowmetry dapat dilakukan jika volume urin yang terkumpul >150 ml pada pasien dewasa dan >50 ml pada pasien anak

• Terdapat kemungkinan untuk dilakukan pengulangan pemeriksaan dalam beberapa waktu, tergantung dari kondisi medis masing-masing pasien[1,6-7,10]

Hasil

Hal-hal yang perlu dilaporkan dari pemeriksaan uroflowmetry adalah posisi berkemih, Qmax (yang sudah dikoreksi apabila terdapat artefak), volume urin, dan waktu berkemih (voiding time). Interpretasi hasil pemeriksaan harus disesuaikan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lain seperti PVR.[1,5]

Kecepatan Aliran Urin (Qmax)

Secara khusus, tidak ada nilai normal kecepatan aliran urin maksimal (Qmax) yang definitif karena banyaknya variasi parameter yang digunakan dan terdapat beberapa hal yang dapat mempengaruhi kecepatan aliran urin.

Jenis Kelamin:

Pada laki-laki terdapat faktor resistensi yang lebih besar dibandingkan perempuan, karena uretra lebih panjang dan terdapat prostat. Oleh karena itu, dibutuhkan kontribusi otot detrusor yang lebih besar saat berkemih.[2,13]

Usia:

Usia juga menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi kecepatan aliran urin. Rata-rata Qmax dapat mencapai lebih dari 25 ml/s pada laki-laki berusia dibawah 40 tahun. Sedangkan pada laki-laki berusia lebih dari 60 tahun yang tidak mengalami obstruksi saluran kemih, didapatkan Qmax lebih dari 15 ml/s.[2,13]

Peran Pemeriksaan untuk Wanita:

Peranan uroflowmetry pada wanita masih menjadi kontroversi karena jarang ditemukan gangguan fungsi berkemih. Wanita dapat berkemih dengan baik menggunakan berbagai cara, misalnya dengan menggunakan manuver valsava atau hanya dengan relaksasi uretra saja.

Pada sisi lain, belum ada nilai rujukan yang ditetapkan untuk parameter uroflowmetry pada wanita. Sebuah tinjauan oleh Sorel et al. pada tahun 2016 pada 1.416 wanita menunjukkan nilai rata-rata parameter uroflowmetry pada wanita sehat yaitu volume urin 338 mL (SD 161), Qmax 23,5 mL/s (SD 10), kecepatan aliran urin rata-rata (Qave) 13 mL/s (SD 6), waktu berkemih 29 detik (SD 17), dan waktu mencapai Qmax 8 detik (SD 6).[2,13,15]

Peningkatan usia tidak menyebabkan penurunan kecepatan aliran urin yang signifikan pada wanita. Namun terdapat faktor lain yang dapat mempengaruhi kecepatan aliran urin seperti prolaps organ pelvis, stress inkontinensia, riwayat histerektomi, dan kemungkinan hipoestrogenisme.[2,13]

Secara keseluruhan, nilai Qmax yang dianggap normal adalah 15-20 ml/s atau lebih dan nilai Qmax kurang dari 10 ml/s dianggap rendah. Waktu berkemih yang normal adalah 15-30 detik. Kecepatan aliran urin juga dipengaruhi oleh jumlah volume berkemih. Sehingga perlu diingat bahwa pemeriksaan uroflowmetry dapat dilakukan pada volume urin minimal 150-200 ml.[2,13]

Gambar 2: Kurva uroflowmetry. Qmax, kecepatan aliran urin maksimal; Vvoid, volume urin (voided volume), Qave, kecepetan aliran urin rata-rata, flow time, lama waktu berkemih dalam satuan detik; time to Qmax, waktu yang dibutuhkan untuk mencapai Qmax dalam satuan detik. Sumber Gambar: Openi, 2019.

Pola Aliran Urin (flow pattern)

Pola aliran urin dapat berupa normal, decreased, plateau, intermittent, ‘saw-tooth’, ‘supervoider’, ‘kicking the bucket’, dan artefak lain.

Normal Flow:

Pola uroflowmetry yg normal akan menunjukan bentuk kurva melengkung seperti lonceng dan mencapai puncak kurva dalam waktu singkat, dengan durasi aliran urin yang pendek, dan segera menurun dengan cepat.

Dokter juga perlu memperhatikan bahwa hasil ‘normal flow’ juga dapat terjadi sebagai akibat efek kompensasi dari peningkatan tekanan detrusor pada pasien dengan BOO.[4,5,13]

Decreased Flow:

Decreased flow ditandai dengan puncak kurva yang lebih rendah dengan penurunan Qmax dan waktu berkemih yang lebih panjang. Bentuk ini merupakan hasil abnormal yang paling sering ditemukan. Secara umum penurunan Qmax yang dianggap signifikan adalah <15 ml/s.

Namun penurunan Qmax tersebut tidak bisa digunakan untuk membedakan obstruksi saluran kemih bagian bawah dan gangguan kontraktilitas detrusor.[5,13]

Plateau Flow:

Plateau flow ditandai dengan waktu berkemih yang lebih lama, biasanya terkait dengan striktur pada saluran kemih bagian bawah. Selain itu, juga dapat ditemukan pada pasien inkontinensia post-radical prostatectomy.

Perlu dicurigai adanya striktur pada anastomosis pembedahan jika ditemukan pola aliran seperti ini pada pemeriksaan post operatif inisial.[5]

Intermittent Flow:

Pola ini terlihat pada pasien dengan BOO yang mengedan saat berkemih dengan menggunakan otot perut atau pasien dengan kontraktilitas detrusor yang buruk, dan biasanya pola ini tumpang tindih dengan pola kurva decreased flow atau plateau flow.[5]

Saw-Tooth Flow:

Pola aliran urin ini berbentuk seperti gigi gergaji. Biasanya pola ini merupakan tanda patognomonis dari disinergi detrusor-sfingter.[5]

Supervoider:

Ditandai dengan Qmax yang tinggi, pola ini sering terlihat pada pasien dengan BOO yang telah menjalani operasi misalnya tindakan transurethral resection of the prostate (TURP) atau uretroplasty, pada pasien dengan penurunan resistensi uretra atau pada kondisi overaktivitas detrusor.

Hal ini dapat dianggap ‘normal’ apabila tidak terdapat gejala atau tanda yang menunjukkan patologi yang mendasari. Pola aliran ini juga terkadang ditemukan pada wanita muda yang sehat yang mungkin memiliki nilai Qmax melebihi 40 ml/s.[5]

Kicking The BuckeT dan Artefak lain:

Urolog harus berhati-hati terhadap artefak dan selalu bandingkan hasil printout kurva dengan kondisi klinis pasien. Berdasarkan fisiologi otot polos, harusnya tidak ada gambaran spike (kurva runcing) yang tiba-tiba.

Pasien yang tidak sengaja menendang alat flowmeter dapat menunjukkan nilai Qmax ‘normal’. Artefak lain dapat terbentuk akibat mengejan, menekan penis, atau menggerakkan arah aliran urin dalam corong, feses yang ikut masuk, atau tisu yang terbuang ke dalam alat.[1,5]

Follow up

Setelah dilakukan uroflowmetry, dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan tergantung hasil pemeriksaan masing-masing pasien. Contoh pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

Decreased Flow

Penurunan Qmax pada pola ini dapat disebabkan oleh obstruksi saluran kemih bagian bawah atau gangguan kontraktilitas detrusor. Dibutuhkan berbagai studi urodinamik lain untuk membedakan kondisi tersebut.

Beberapa pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk evaluasi BOO seperti penile cuff test, ultrasound-estimated bladder weight, detrusor wall thickness, dan near-infrared spectroscopy. Namun pemeriksaan invasif seperti pressure flow merupakan gold standard.[5,16]

Plateau Flow

Waktu berkemih yang lama pada pola ini terkait dengan striktur pada saluran kemih bagian bawah. Pada kondisi ini, dapat dilakukan kombinasi pemeriksaan retrograde urethrogram dan voiding cystourethrography.[5,17]

Saw-Tooth Flow

Pola aliran urin ini terbentuk akibat disinergi detrusor-sfingter. Dapat dilakukan pemeriksaan pressure flow untuk investigasi tekanan di dalam kandung kemih.[5]

Supervoider

Pola ini ditemukan pada pasien dengan penurunan resistensi uretra, misalnya defisiensi sfingter uretra interna atau pada kondisi overaktivitas detrusor. Overaktivitas detrusor dapat dievaluasi dengan pemeriksaan multichannel filling cystometry. Electromyography pada perineum dapat digunakan untuk menilai fungsi otot sfingter.[5,18]

Direvisi oleh: dr. Gabriela Widjaja