• Isolasi: Teknik vasektomi konvensional dan teknik tanpa pisau bedah atau teknik minimal invasif. Pada vasektomi konvensional dibuat insisi 1-2 cm dengan menggunakan pisau bedah. Teknik tanpa pisau menggunakan instrumen yang menyerupai forsep dengan ujung yang tajam untuk membuat insisi <10 mm Teknik tanpa pisau berkaitan dengan komplikasi jangka pendek yang lebih rendah[2,7,8]
• Interupsi: Interupsi pada vas deferens dapat dilakukan dengan atau tanpa reseksi sebagian segmen. Panjang segmen yang dibuang masih menjadi perdebatan. Direkomendasikan untuk melakukan reseksi minimal 15 mm untuk menghindari risiko rekanalisasi. Apabila jaringan yang direseksi terlalu panjang, akan sulit untuk dilakukan reversal vasektomi jika pasien menghendaki di kemudian hari[2,9]
• Manajemen vas: Vas yang sudah diinterupsi dilakukan oklusi dengan cara ligasi dengan jahitan, klip, atau kauterisasi. Sebuah metode vasektomi di China menggunakan oklusi kimia dengan kombinasi cyanoacrylate dan phenol. Dapat dilakukan fascial interposition untuk mencegah rekanalisasi[2,7]

Persiapan Pasien

Sebelum tindakan, pasien perlu mengikuti konseling agar mengetahui pilihan kontrasepsi dan untung rugi masing-masing. Pasien juga perlu diperiksa secara klinis untuk mengetahui apakah terdapat riwayat yang dapat mengganggu atau merupakan kontraindikasi dari vasektomi.

Konseling

Konseling sebelum tindakan merupakan hal yang sangat penting. Pasien serta pasangannya harus paham mengenai keuntungan dan kerugian dari vasektomi, serta informasi mengenai alternatif kontrasepsi secara lengkap.

Apabila pasien tetap memilih vasektomi, maka perlu dijelaskan prosedur dan komplikasi yang mungkin timbul. Sampaikan juga kemungkinan kegagalan dan rekanalisasi. Jelaskan pada pasien bahwa ia perlu melanjutkan penggunaan kontrasepsi lain hingga tercapai clearance berdasarkan analisis semen.[2,3,7]

Pemeriksaan Fisik

Lakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan hati-hati. Identifikasi adanya varikokel atau hidrokel yang besar, bekas operasi karena cryptorchidism, hernia inguinalis, dan tanda gangguan pembekuan darah.[3]

Mencukur

Sarankan pasien untuk membersihkan dan mencukur rambut kemaluannya sebelum dilakukan tindakan.[3,9]

Obat-obatan

Pemakaian aspirin sebaiknya dihentikan 1-2 minggu sebelum dilakukan vasektomi. Obat antiinflamasi nonsteroid, obat inhibitor platelet, dan antikoagulan dihentikan 3-4 hari sebelum prosedur. Jika pasien memiliki obat ansiolitik, dapat diminum 30 menit sebelum prosedur.[9]

Peralatan

Berikut ini adalah instrumen yang digunakan pada vasektomi konvensional:

• Mosquito hemostat
• Forsep Adson
• Towel clamp

• Handle pisau No. 7

• Mata pisau No. 15
• Needle holder
• Iris scissors
• Surgical clip applicator
• Stainless steel surgical clips
• Thermal cautery
• Benang chromic 4-0
• Spuit 10 mL dengan jarum 27 G

• Lidocaine 1% tanpa epinefrin

• Kasa steril
• Doek steril
• Sarung tangan steril[9]

Di samping instrumen di atas, untuk teknik vasektomi tanpa pisau bedah dan vasektomi minimal invasif digunakan alat khusus sebagai berikut:

• vas ring clamp

• vas dissector[10]

Posisi Pasien

Vasektomi dapat dilakukan dalam posisi supinasi atau dorsolitotomi. Beberapa operator lebih menyukai posisi dorsolitotomi karena berat testis dapat membantu meregangkan vasa sehingga memudahkan prosedur.[9,11]

Prosedur

Anestesi lokal untuk vasektomi dilakukan dengan membentuk indurasi sebesar 1-2 cm pada daerah insisi, biasanya di bagian midline scrotal raphe dan sepertiga atas skrotum secara bilateral. Kemudian jarum didorong mendekati vas menembus indurasi, paralel terhadap vas dan mengarah ke cincin inguinal eksterna.

Setelah dilakukan aspirasi, injeksi sebanyak 2-5 ml lidocaine 1% ke dalam fasia spermatika eksterna. Di samping teknik tersebut, dapat juga dilakukan kombinasi menggunakan krim anestesi topikal untuk anestesi kulit skrotum, kemudian diikuti dengan injeksi spermatic cord.[9,10]

Vasektomi Konvensional

Langkah-langkah dalam melakukan vasektomi konvensional adalah sebagai berikut:

• Menentukan lokasi vas yang teraba seperti kabel yang keras
• Kemudian lakukan teknik tiga jari untuk imobilisasi vas deferens. Ibu jari dan telunjuk kiri diletakkan pada midline scrotal raphe, di bawah penoscrotal junction dan di atas testis. Kemudian jari tengah kiri diletakkan di sisi belakang dan mendorong vas ke arah depan. Ibu jari dan telunjuk digunakan untuk meregangkan kulit skrotum
• Dilakukan insisi sebesar 1-2 cm pada kulit skrotum secara horizontal ataupun vertikal. Gunakan hemostat bengkok untuk diseksi jaringan di sekitar vas. Towel clamp digunakan untuk memegang vas dan jaringan sekitarnya. Kemudian dibuat insisi secara longitudinal pada selubung vas untuk menghindari arteri dan vena
• Vas diangkat keluar dari selubung vas dengan hati-hati karena dapat menimbulkan refleks vagal, bradikardi, pingsan, dan bahkan infark miokard

• Dipasang dua buah klem dan dilakukan pemotongan vas. Pada masing-masing segmen tersebut dapat dilakukan reseksi, diberi formalin, dan diberi label, sebagai bukti medikolegal bahwa organ yang benar sudah diangkat
• Dapat dilakukan ligasi maupun kauterisasi serta diikuti dengan interposisi jaringan untuk menutup ujung vas
• Penutupan luka pada skrotum dapat dilakukan dengan jahitan, klip, atau cyanoacrylate. Luka juga dapat dibiarkan terbuka dengan tujuan mengalami penyembuhan luka sekunder[2,3,8-10]

Vasektomi Tanpa Pisau Bedah

Vasektomi tanpa pisau bedah dilakukan dengan cara :

• Lakukan imobilisasi vas dengan teknik tiga jari pada daerah yang akan dilakukan insisi. Insisi yang digunakan pada teknik ini adalah single upper scrotal midline

• Gunakan vas ring clamp di sekeliling vas, jaringan perivasal, dan kulit yang menutupinya, sebelum kulit skrotum
• Insisi dibuat sekitar <10 mm dengan cara menusuk kulit menggunakan vas dissector diikuti dengan merentangkan atau memisahkan jaringan di atas vas sehingga dinding anterior vas terekspos
• Kemudian lakukan manuver supinasi lengan bawah untuk mengangkat vas keluar
• Lepas vas ring clamp yang dipasang sebelumnya, kemudian pasang kembali pada sebagian ketebalan vas tanpa mengelilingi vas
• Selesaikan diseksi posterior dengan vas dissector untuk memisahkan vas dengan jaringan perivasal dan pembuluh darah di sekitarnya
• Potong vas dengan atau tanpa eksisi sebagian segmen vas, kemudian lakukan oklusi vas dengan teknik yang disukai
• Biarkan luka tanpa dijahit, kecuali pada kasus tertentu yang membutuhkan jahitan kulit

Jika langkah-langkah spesifik di atas tidak digunakan maka lebih tepat untuk disebut sebagai teknik vasektomi minimal invasif. Pada vasektomi minimal invasif, prosedur isolasi vas apapun dapat digunakan. Dua prinsip yang harus ada pada vasektomi minimal invasif adalah:

• Luka pada kulit skrotum yang kecil (<10 mm), dapat berupa luka tunggal atau bilateral
• Diseksi minimal pada vas dan jaringan perivasal yang dibantu oleh vas ring clamp dan vas dissector atau instrumen khusus yang serupa[10]

Hasil

Hasil dari berbagai teknik vasektomi telah dilaporkan, namun tidak terlihat superioritas pada salah satu teknik dalam mencegah kehamilan. Beberapa studi menunjukkan bahwa kegagalan oklusi berdasarkan analisis semen lebih banyak terjadi pada teknik eksisi dan ligasi sederhana. Kombinasi kauterisasi dan fascial interposition merupakan teknik oklusi yang paling efektif.[2,5]

Tidak perlu dilakukan pemeriksaan patologi rutin pada segmen vas yang diangkat, karena biasanya kelainan pada vas dapat dikenali dengan mudah. Biaya dapat dihemat dengan tidak melakukan pemeriksaan ini. Pemeriksaan patologi anatomi dianjurkan apabila bentuk jaringan yang diambil meragukan.[2,9]

Follow up

Pemeriksaan luka secara rutin tidak diperlukan. Namun pasien harus diberitahu untuk menghubungi dokter apabila terdapat masalah.[2,5]

Analisis semen dilakukan pada 3 bulan pasca vasektomi. Secara umum, pria dapat dikatakan steril jika tidak ada spermatozoa ditemukan dalam ejakulat. Vasektomi dinilai sukses apabila tidak ditemukan sperma pada dua sampel semen berturut-turut (12 minggu dan 16 minggu).

Clearance dapat diberikan dan dianggap aman menghentikan kontrasepsi lain apabila ditemukan <100000 spermatozoa nonmotil per mililiter pada 3 bulan pasca vasektomi.[2,3]

Dohle et al menyatakan bahwa pada pasien dengan hasil azoospermia pada periode 12 minggu tidak perlu pemantauan lebih lanjut. Namun, beberapa studi merekomendasikan untuk melanjutkan pemeriksaan pada periode 4-6 minggu setelah pemeriksaan pertama. Jika pada saat itu hasil pemeriksaan menunjukkan azoospermia atau sperma nonmotil <100.000 per ml maka dapat diberikan clearance.[2,3,7]

Jika ditemukan spermatozoa motil > 100.000 per ml, ulang pemeriksaan dalam interval 6 minggu. Pemeriksaan ulang harus dilanjutkan hingga tidak ditemukan spermatozoa atau spermatozoa nonmotil <100.000, dan diberikan clearance. Jika spermatozoa motil tetap ditemukan setelah follow-up 6 bulan, maka disarankan untuk mengulang vasektomi.

Pada kasus spermatozoa nonmotil <100.000 per ml pasca vasektomi, dianjurkan untuk diberikan special clearance. Special clearance menjelaskan bahwa tindakan kontrasepsi tidak dibutuhkan lagi, namun tidak ada jaminan 100% bahwa sudah tercapai sterilitas permanen. Meskipun begitu, azoospermia juga tidak dapat menjamin sterilitas permanen di masa depan karena bisa terjadi rekanalisasi.[2]

 

 

Direvisi oleh: dr. Dizi Bellari Putri