Informed Consent

Informed consent dilakukan dengan menjelaskan pada pasien secara singkat dan jelas mengenai prosedur vitrektomi yang akan dilakukan berupa gambaran umum prosedur, tujuan, risiko yang mungkin terjadi, dan alternatif terapi. Bila setuju untuk dilakukan tindakan, pasien kemudian akan diminta menandatangani berkas informed consent.[1]

Pemeriksaan Kesehatan Umum dan Mata

Persiapan pasien dimulai dengan melakukan pemeriksaan pada kesehatan mata dan secara umum. Pemeriksaan secara umum dilakukan untuk menilai ada tidaknya konsumsi antikoagulan yang merupakan kontraindikasi tindakan, serta faktor penyulit operasi seperti hipertensi atau diabetes mellitus.

Pada pemeriksaan mata, dilakukan anamnesis mengenai keluhan yang dialami saat ini, riwayat penyakit mata dan penyakit lainnya yang pernah dialami, riwayat trauma dan operasi secara khusus pada mata, serta obat yang sedang digunakan.

Selanjutnya, dilakukan pemeriksaan ketajaman visus, pemeriksaan segmen anterior mata secara khusus dengan slit lamp, serta pemeriksaan segmen posterior dengan funduskopi. Pemeriksaan visus merupakan pemeriksaan yang paling penting di tahapan ini. Jika hasil visus tidak ada persepsi cahaya (buta total), maka tindakan vitrektomi tidak akan memberikan manfaat sehingga tidak perlu dilakukan.

Pemeriksaan mata dapat  ditunjang dengan pemeriksaan lainnya tergantung kondisi yang dialami pasien. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan di antaranya adalah:

• Ultrasonografi mata
• Fotografi retina
• Angiografi fluorescein

• Optical coherence tomography (OCT) untuk menilai kondisi mata secara lengkap

• CT scan dan MRI

Pemeriksaan umum pada kondisi tubuh serta pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis juga dibutuhkan terkait prosedur anestesi sebelum vitrektomi dilakukan.[1]

Prosedur Anestesi

Setelah menilai ada tidaknya indikasi dan kontraindikasi tindakan ini, dokter akan melakukan prosedur anestesi pada mata. Umumnya anestesi dilakukan menggunakan agen anestetik lokal, yaitu dengan blok retrobulbar menggunakan lidocaine 2% atau bupivacaine 0.75% yang dilanjutkan dengan pemberian anestesia dosis pemeliharaan pada daerah retrobulbar.

Anestesi umum dapat dipertimbangkan pada kondisi berikut ini:

• Pasien anak
• Pasien dewasa yang gelisah
• Durasi prosedur yang panjang (> 3 jam)[4]
  

Persiapan Praoperasi

Setelah anestesi yang adekuat, dilakukan persiapan praoperasi sebagai berikut:

1. Tindakan asepsis pada mata menggunakan larutan povidon iodine 5% dan dilanjutkan dengan penutupan menggunakan linen steril berlubang
2. Untuk menghindari pajanan pada mata yang tidak dilakukan tindakan, sebaiknya tutup mata yang tidak dioperasi menggunakan okluder
3. Pasang spekulum pada mata yang akan dilakukan prosedur[3,4]

Peralatan

Tindakan ini membutuhkan teknik visualisasi dan keterampilan yang baik. Fasilitas, bahan, dan peralatan yang dibutuhkan dalam prosedur vitrektomi adalah:

• Meja operasi yang dilengkapi dengan mikroskop mata
• Spekulum mata
• Gunting Wetscott dan forseps
• Kanula infus mata untuk memasukkan cairan ke bagian mata sehingga menjaga bentuk bola mata
• Lampu fiber optic untuk visualisasi segmen posterior mata
• Aspirator vitrektomi untuk evakuasi cairan vitreous
• Gunting dan forsep vitreous untuk evakuasi cairan vitreous yang kental dan jaringan parut pada lapisan retina
• Laser untuk fotokoagulasi (khusus pada kasus retinopati diabetes proliferatif)
• Substitusi vitreous berupa gas (misalnya sulphur hexaflorida) atau cairan (misalnya minyak silikon)
• Jarum, needle holder, dan benang jahit untuk menutup luka insisi
• Antibiotik[4,10]

Posisi Pasien

Pasien diposisikan pada meja operasi yang dilengkapi dengan mikroskop mata dalam posisi supinasi. Pastikan daerah kepala pasien berada pada bagian kepala dari meja operasi. Perhatikan penggunaan penyangga untuk melingkupi posisi lengan dan tubuh pasien untuk mencegah terjadinya gerakan yang berlebihan selama prosedur vitrektomi yang akan dapat mengganggu proses tindakan ini.[4,12]

Prosedural

Prosedural vitrektomi dibedakan antara vitrektomi posterior dan vitrektomi anterior. Vitrektomi posterior sendiri terbagi lagi antara vitrektomi posterior pars plana dan vitrektomi posterior minimal invasif.

Prosedural Vitrektomi Posterior Pars Plana

Prosedural vitrektomi dapat dilakukan dengan insisi menggunakan alat vitrektomi berukuran 20 gauge. Prosedur yang dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Insisi konjungtiva dan lapisan tenon dengan menggunakan gunting Westcott pada jarak 3.5 sampai dengan 4 mm dari batas limbus mata
2. Tempatkan 3 alat utama pada insisi yang telah dibuat (kanula infus mata, pipa lampu fiberoptik, dan aspirator vitrektomi)
3. Pastikan evakuasi dilakukan hanya pada cairan vitreous dan cegah evakuasi pada lapisan koroid dengan melakukan visualisasi menggunakan pipa fiber optik. Kanula infus juga berperan menjaga tekanan intraokular sehingga bentuk bola mata terjaga dan kerusakan lapisan retina dapat dihindari
4. Setelah prosedur, masukkan substitusi vitreous untuk mengisi segmen posterior mata dan lakukan penjahitan secara matras pada lokasi insisi bagian sklera dengan menggunakan benang jenis poliglaktin berukuran 7-0 atau 8-0
5. Lakukan penjahitan konjungtiva dengan menggunakan benang jenis kromik
6. Berikan antibiotik, baik secara injeksi subkonjungtiva maupun topikal, untuk menurunkan komplikasi infeksi[4,13]

Gambar 1. Gambaran teknik prosedur vitrektomi. Sumber Gambar:
Brod, Roy. Surgery for Diseases of the Vitreous and Retina. The Journal of Lancester General Hospital, Spring. 2009

Gambar 2. Skematik dari posisi dan teknik prosedur vitrektomi. Sumber Gambar:
Brod, Roy. Surgery for Diseases of the Vitreous and Retina. The Journal of Lancester General Hospital, Spring. 2009

Prosedural Vitrektomi Posterior Minimal Invasif

Prosedur lainnya untuk vitrektomi posterior adalah dengan teknik minimal invasif yang menggunakan alat vitrektomi dengan ukuran yang lebih kecil yaitu 23, 25, atau 27 gauge. Prosedur yang dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Pada teknik minimal invasif, insisi pada konjungtiva dan lapisan tenon tidak perlu dilakukan. Cukup lakukan insersi trokar yang membawa kanula secara langsung ke dalam sklera
2. Langkah kedua tetap sama dengan vitrektomi posterior pars plana, yaitu penempatan 3 alat utama (kanula infus mata, pipa lampu fiberoptik, dan aspirator vitrektomi)
3. Lakukan prosedur vitrektomi untuk evakuasi cairan vitreous menggunakan aspirator vitrektomi
4. Setelahnya, penjahitan tidak diperlukan. Lakukan penekanan untuk menghentikan perdarahan yang minimal dengan menggunakan lidi kapas
5. Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi[4,13]

Prosedural Vitrektomi Anterior

Vitrektomi anterior memiliki tujuan utama evakuasi cairan vitreous dari segmen anterior mata. Prosedur ini umumnya dilakukan untuk mengatasi komplikasi operasi katarak berupa kebocoran cairan vitreous ke segmen anterior mata yang mayoritas terjadi karena ruptur dari kapsula posterior lensa. Beberapa langkah untuk prosedur ini adalah sebagai berikut:

1. Persiapkan tempat untuk menginsersi alat pada kondisi sedang dilakukan operasi katarak lalu lakukan insersi infus mata, pipa fiberoptik, dan aspirator vitrektomi pada lubang yang telah tersedia. Bila tempat tidak mencukupi, lakukan insisi sekitar 3.5-4 mm dari limbus mata
2. Arahkan ketiga alat tersebut pada segmen anterior mata
3. Pastikan aspirator vitrektomi mengevakuasi cairan vitreous yang bocor ke segmen anterior mata serta fragmen nukleus lensa yang terlepas ke cairan vitreous dengan melakukan visualisasi menggunakan pipa lampu fiberoptik. Selama prosedur, kanula infus akan berperan menjaga tekanan intraokular
4. Setelah prosedur selesai, lakukan pemberian asetilkolin untuk mengidentifikasi adanya cairan vitreous yang tersisa pada segmen anterior dengan tampakan bentukan benang halus vitreous
5. Setelah dipastikan bersih, lakukan penjahitan pada sklera dan konjungtiva
6. Berikan antibiotik, baik secara injeksi subkonjungtiva maupun antibiotik topikal, untuk mencegah komplikasi infeksi[3]

Follow Up

Setelah operasi, lakukan pemeriksaan umum mata dan pemeriksaan tekanan intraokular. Hal ini penting untuk memperkirakan apakah substitusi vitreous yang dimasukkan cukup, berlebih, atau kurang. Pemeriksaan tekanan intraokular dapat dilakukan secara manual dengan palpasi atau tonometri dengan hasil yang lebih objektif. Setelahnya, mata pasien ditutup dengan menggunakan okluder plastik.[4,12,13]

Identifikasi Hal yang Menghambat Pemulangan Pasien di Hari yang Sama

Setelah seluruh prosedur selesai, sebagian besar pasien vitrektomi dapat pulang di hari yang sama setelah prosedur dilakukan sehingga vitrektomi digolongkan sebagai one day care operation. Beberapa hal yang menghambat pemulangan pasien pada hari yang sama adalah apabila terjadi kondisi berikut:

• Perdarahan hebat saat atau setelah operasi
• Kebocoran pada ruang mata anterior
• Peningkatan tekanan intraokuler[13]

Waktu dan Pemeriksaan yang Dilakukan untuk Follow Up

Pasien yang telah menjalani vitrektomi akan dilakukan kontrol dan pemeriksaan kondisi mata pada hari ke-1, hari ke-7, dan bulan ke-1 setelah operasi. Pemeriksaan dilakukan untuk mata keseluruhan meliputi pemeriksaan visus, pemeriksaan mata anterior dengan lampu celah dan mata posterior dengan funduskopi, serta pemeriksaan tekanan bola mata.

Bila ada kondisi yang perlu pemantauan lanjut seperti perdarahan berulang bagian retina yang terlepas, maka pemeriksaan penunjang seperti USG mata atau optical coherence tomography (OCT) dapat dilakukan. Bila kondisi baik, pemeriksaan dan kontrol dapat dilanjutkan dalam 3-6 bulan.[12,13]