Persiapan

Persiapan penanganan tersedak berbeda antara dewasa dan anak yaitu anak cenderung batuk untuk mengeluarkan benda asing sedangkan pada orang dewasa, perlu ditanyakan kepada korban apakah sedang tersedak. Selain itu, pada pasien anak biasanya terjadi ketika sedang bermain atau tertawa sedangkan pada orang dewasa ketika sedang makan.

Persiapan Populasi Dewasa

Dalam mengenali kejadian tersedak, sangat penting untuk membedakannya dengan sinkop, stroke, serangan jantung, overdosis obat-obatan, kejang atau keadaan lain yang dapat mengakibatkan distres pernapasan tiba-tiba, sianosis atau kehilangan kesadaran.  Penting untuk menanyakan korban “Apakah Anda sedang tersedak?” Jika korban dapat berbicara, batuk, dan bernapas berarti obstruksi ringan; jika korban tidak dapat berbicara, batuknya semakin mengecil, kesulitan atau tidak dapat bernapas berarti obstruksi jalan napas total.[2,3]

Persiapan Populasi Anak

Ketika benda asing memasuki jalan nafas, anak akan batuk untuk mengeluarkannya. Batuk yang spontan cenderung lebih efektif dan lebih aman daripada manuver apa pun yang dilakukan penyelamat. Namun, jika batuk tidak ada atau tidak efektif, dan benda asing tersebut menghalangi jalan napas sepenuhnya, anak akan mengalami asfiksia. Intervensi aktif untuk menangani tersedak hanya diperlukan ketika batuk menjadi tidak efektif, dan perlu dimulai dengan cepat dan tegas.

Mayoritas kejadian tersedak pada anak-anak terjadi pada saat bermain atau makan, ketika pengasuh biasanya hadir. Oleh karena itu, kejadian tersedak umumnya sering disaksikan, dan intervensi biasanya dimulai ketika anak sadar.

Ciri-ciri batuk yang tidak efektif adalah tidak dapat berbicara, batuk tenang atau diam, tidak bisa bernapas,  sianosis, tingkat kesadaran menurun; sedangkan ciri-ciri batuk yang efektif adalah menangis atau dapat merespons verbal terhadap pertanyaan, batuk keras, mampu bernapas sebelum batuk, sepenuhnya responsif.[1]

Persiapan Prosedur Forcep Magill dengan Laringoskopi Direk dan Bronkoskopi

Pada pasien elektif, puasa dilakukan sekurangnya 6 jam sebelum prosedur. Pada pasien gawat darurat dapat dilakukan meskipun puasa kurang dari 6 jam. Selain itu perlu dilakukan penjelasan kepada pasien atau keluarganya mengenai prosedur ini dan mendapatkan persetujuan medis (Informed consent). Setelah itu, prosedur anestesia saluran napas topikal dengan lidokain 1 atau 2% pada orofaring atau lidokain 1-2% pada nasal dapat dilakukan. Selain itu, prosedur pemasangan monitor jantung dan pulse oximetry, oksigen supplemental (biasanya 2 hingga 6 L/min dengan kanula nasal), dan akses intravena  juga dilaksanakan.

Selain anestesia topikal, pasien juga diberikan sedasi sedang (atau dikenal sebelumnya dengan sedasi sadar) dengan obat golongan benzodiazepin kerja pendek (misalnya midazolam) dan opioid (misalnya fentanil).[27]

Peralatan

Penanganan tersedak untuk pertolongan pertama tidak memerlukan alat khusus. Tindakan ini dapat dilakukan secara langsung dengan menggunakan tangan dan bagian tubuh lainnya.

Penanganan tersedak lanjutan yang merupakan prosedur tindakan medis memerlukan peralatan tergantung dari jenis prosedurnya.

Peralatan yang dibutuhkan untuk prosedur pengambilan benda asing dengan forcep Magill dengan laringoskopi direk yaitu

• Forcep Magill pediatrik dengan ukuran 205 mm atau dewasa dengan ukuran 250 mm
• Laringoskop atau video-assisted laryngoscope

• Alat pelindung diri, seperti gloves, apron nonsteril, masker bedah/masker N 95, face shield.
• Monitor tekanan darah, ritme jantung, detak jantung, frekuensi napas, dan pulse oximetry

• Suction tubing dan oral suction catheter; 1 set tubing untuk suction melalui bronkoskop dan lainnya untuk oral suction (untuk muntah dan sekresi oral)[26]

Peralatan yang diperlukan untuk prosedur bronkoskopi meliputi

• Bronkoskop lentur atau kaku dengan berbagai ukuran
• Alat pelindung diri, seperti gloves, apron nonsteril, masker bedah/masker N 95, face shield.
• Peralatan fluoroskopi, jika diperlukan.
• Monitor tekanan darah, ritme jantung, detak jantung, frekuensi napas, dan pulse oximetry

• Airway adjunct, seperti oksigen dan tubing oksigen, bag valve mask, dan bite block

• Suction tubing dan oral suction catheter; 1 set tubing untuk suction melalui bronkoskop dan lainnya untuk oral suction (untuk muntah dan sekresi oral[27]

Posisi

Posisi penanganan tersedak pada orang dewasa dengan anak memiliki kesamaan dan perbedaan. Perbedaannya pada populasi dewasa, back blow dilakukan secara berdiri, sedangkan pada anak-anak back blow dilakukan dengan kepala menghadap ke bawah dan tengkurap dan chest thrust dengan kepala menghadap ke bawah dan telentang. Kesamaannya yaitu pada orang dewasa dan anak, abdominal thrust dilakukan secara berdiri.[1,2]

Posisi Populasi Dewasa

Posisi penanganan tersedak bergantung kepada tindakan yang akan dilakukan. Beberapa tindakan yang biasa dilakukan adalah back blow, abdominal thrust dan chest thrust.

Berikut ini adalah posisi penolong saat melakukan penanganan tersedak:

• Back blow: penolong berada di samping dan agak di belakang korban

• Abdominal thrust: penolong berdiri di belakang korban

• Chest thrust: mungkin dilakukan dengan posisi supine/terlentang pada korban hamil atau obese[3]

Pada pasien yang dilakukan resusitasi jantung dan paru, posisi dilakukan secara terlentang dalam permukaan yang keras.[3]

Sebuah review dari Artur Luczak menyebutkan bahwa posisi kepala yang menghadap ke bawah/posisi tengkurap meningkatkan efektivitas penanganan tersedak pada orang dewasa. Hal ini dikarenakan adanya gaya gravitasi yang membantu pengeluaran benda asing.[28]

Sebuah laporan kasus dari Bonnafous B. H. et al. melaporkan efektivitas posisi kepala menghadap ke bawah/posisi tengkurap pada pasien lanjut usia yang tidak sadar setelah manuver Heimlich tidak berhasil mengeluarkan benda asing.[29] Posisi tengkurap merupakan cara yang paling efektif untuk menangani obstruksi supralaryngeal  dan abdominal thrust lebih efektif dilakukan pada posisi berbaring[30]

Posisi Populasi Anak

Bagi bayi di bawah usia 1 tahun, untuk manuver back blow dilakukan dengan kepala menghadap ke bawah dan posisi tengkurap; chest thrust dilakukan dengan kepala menghadap ke bawah dan telentang (supine).[1]

Bagi anak-anak di atas usia 1 tahun, untuk manuver back blow lebih efektif jika dilakukan dengan kepala menghadap ke bawah; abdominal thrust dilakukan secara berdiri.[1]

Prosedur Pengambilan Benda Asing dengan Forcep Magill dengan Laringoskopi Direk

Prosedur tersebut dilakukan dengan posisi kepala supine. Pada anak-anak, kepala sedikit ekstensi dengan posisi “sniffing”.[31]

Posisi Prosedur  Bronkoskopi

Prosedur bronkoskopi dilakukan dengan posisi supine, semi-recumbent, atau lateral. Pada kelompok usia bayi dan anak-anak dan menggunakan bronkoskopi kaku, maka posisi kepala ekstensi dan menggunakan shoulder roll.  Kerugian posisi supine adalah dapat mengakibatkan aspirasi sekresi oral sedangkan dengan posisi lateral, sekresi oral dapat mengalir keluar dengan sendirinya.[32,33]

Prosedural

Berdasarkan algoritma Resuscitation Council (UK), prosedur penanganan tersedak pada populasi dewasa dan anak mirip, namun yang membedakan adalah pada anak dengan obstruksi jalan napas berat (batuk yang tidak efektif) dan sadar dilakukan 5 back blow dan 5 chest thrust (untuk bayi)/abdominal thrust (untuk anak >1 tahun), sedangkan pada populasi dewasa, dilakukan 5 back blow dan 5 abdominal thrust.

Prosedural Populasi Dewasa

Penanganan pada orang dewasa yang tersedak:

1. Memperkirakan terjadinya kejadian tersedak: waspada terhadap kejadian tersedak terutama ketika seseorang sedang makan/minum.
2. Menganjurkan kepada korban untuk batuk. Sepanjang korban mendapatkan pertukaran udara yang baik, anjurkan korban untuk batuk dan bernapas spontan. Penyelamat sebaiknya tidak mengintervensi usaha korban untuk batuk dan bernapas, dan terus berada di samping korban dan memonitor keadaannya.
3. Berikan back blow:
   

   Jika batuk tidak efektif, berikanlah 5 kali back blow dengan cara:

• Berada di samping dan agak di belakang korban
• Sangga bagian dada korban dengan salah satu tangan dan sandarkan korban ke depan dengan baik agar benda asing yang tersangkut akan keluar melalui mulut daripada jatuh lebih dalam ke saluran napas bawah
• Berikan 5 pukulan yang kuat di antara dua tulang skapula dengan pangkal tangan yang lainnya

4. Jika back blow tidak berhasil, lakukan abdominal thrust dengan cara:

• Berdiri di belakang korban dan taruh kedua lengan di abdomen korban bagian atas
• Sandarkan korban ke depan
• Kepalkan genggaman tangan dan taruhlah di pertengahan antara umbilikus dan processus xiphoideus. (Untuk meminimalisasi komplikasi, jangan letakkan tangan pada processus xiphoideus atau pada batas bawah tulang rusuk)
• Gabungkan kedua tangan dan tarik dengan kuat ke arah dalam dan atas
• Ulang sebanyak 5 kali
• Jika sumbatan tidak terlepas, lanjutkan secara bergantian antara 5 back blow dengan 5 abdominal thrust

5. Mulai Resusitasi Jantung Paru (RJP):

• Mulai RJP jika korban menjadi tidak responsif
• Bantu pasien untuk berbaring di lantai
• Aktivasi sistem tanggap darurat dengan segera
• Mulai RJP dengan kompresi dada[2]

Algoritma 1. Penanganan Tersedak pada Orang Dewasa

 

Sumber: Resuscitation Council (UK), 2015. [15]

Penanganan Obstruksi Jalan Napas Ringan:

Batuk menghasilkan tekanan jalan napas yang tinggi dan berkelanjutan dan dapat mengeluarkan benda asing. Pada derajat obstruksi ringan tidak dianjurkan untuk melakukan penanganan agresif dengan back blow, abdominal thrust, dan kompresi dada karena dapat memperburuk obstruksi jalan napas. Penanganan agresif tersebut dibutuhkan ketika korban memiliki tanda-tanda obstruksi jalan napas berat. Korban dengan obstruksi jalan nafas ringan harus tetap di bawah pengamatan terus menerus sampai membaik, karena dapat saja berkembang menjadi obstruksi jalan nafas berat.[2,3]

Penanganan Obstruksi Jalan Napas Berat:

Orang dewasa dan anak-anak yang sadar di atas usia satu tahun dengan obstruksi jalan napas berat ditangani dengan back blow dan abdominal thrust.[25] Sekitar setengah dari kasus obstruksi jalan napas tidak berkurang dengan teknik tunggal dan tingkat keberhasilan akan meningkat jika kombinasi back blow, dan abdominal thrust dan chest thrust digunakan.[34,35]

Penanganan Tersedak pada Korban yang Tidak Responsif:

Tekanan jalan napas yang lebih tinggi dapat dihasilkan dengan menggunakan chest thrust dibandingkan dengan abdominal thrust. [36-38] Bagi korban tersedak yang tidak responsif atau tidak sadar mulailah kompresi dada segera jika korban menjadi tidak responsif atau tidak sadar. Setelah 30 tekanan, cobalah 2 napas penyelamatan, dan lanjutkan RJP sampai korban pulih dan mulai bernapas dengan normal. Bagi penyelamat awam, setiap kali jalan nafas dibuka, carilah benda yang menghalangi di belakang tenggorokan.[2]

Manuver Heimlich:

Langkah-langkahnya sebagai berikut:

1. Kepalkan tangan yang satu,
2. Tempatkan sisi ibu jari di atas pusar dan dibawah processus xiphoideus,
3. Genggam kepalan tangan dengan tangan yang lain, dan menekan ke arah dalam dan ke atas (ke arah diafragma) dengan gerakan cepat.
4. Jika tidak berhasil, tekan perut bagian atas dengan cepat pada permukaan yang keras, seperti bagian belakang kursi, sisi meja, atau pagar teras. Beberapa kali dorongan mungkin diperlukan untuk membersihkan jalan napas[2]

Finger Sweep dan Tongue-jaw Lift:

Finger sweep dilakukan oleh petugas medis pada korban tersedak yang tidak responsif/tidak sadar dengan obstruksi jalan napas lengkap dan tidak boleh dilaksanakan pada korban responsif atau mengalami kejang. Dengan wajah korban menghadap ke atas, buka mulut korban dengan menggenggam lidah dan rahang bawah di antara ibu jari dan jari yang lainnya serta mengangkat mandibula (tongue-jaw lift).

Tindakan ini menarik lidah dari bagian belakang tenggorokan dan benda asing yang mungkin tersangkut. Kemudian masukkan jari telunjuk tangan yang lain ke bawah sepanjang pipi bagian dalam dan dalam ke tenggorokan korban, ke pangkal lidah. Lalu gunakan tindakan pengait untuk mengeluarkan benda asing dan membawanya ke mulut agar bisa dikeluarkan. Terkadang perlu menggunakan jari telunjuk untuk mendorong benda asing ke sisi berlawanan tenggorokan untuk melepaskan dan mengeluarkannya. Berhati-hatilah agar benda asing tidak jatuh lebih dalam ke jalan napas.[3]

Prosedural Populasi Anak

Tindakan back blow, chest thrust, dan abdominal thrust meningkatkan tekanan intra-toraks dan dapat mengeluarkan benda asing dari jalan napas. Jika salah satu tindakan tidak berhasil, coba tindakan yang lain secara bergilir hingga benda asing lepas.[1]

Pada anak di bawah usia 1 tahun, prosedur aman yang dapat dilakukan adalah back blow dan chest thrust bagi dengan kepala menghadap ke bawah dan posisi badan tengkurap. Prosedur abdominal thrust tidak dianjurkan untuk dilakukan pada anak di bawah usia 1 tahun dikarenakan tindakan tersebut dapat mencederai organ dalam/viscera.[1,39]

Tindakan blind finger sweeping pada orofaring juga tidak disarankan karena dapat mendorong benda asing lebih dalam dan tersangkut di laring, mengakibatkan obstruksi parsial berubah menjadi obstruksi total; dan tindakan tersebut juga dapat mendorong benda asing ke dalam esofagus sehingga trakea terkompresi terhadap tulang sternum bagian atas.[1,39]

Algoritma 2. Penanganan Tersedak pada Bayi dan Anak

Sumber: Resuscitation Council (UK), 2015.[1]

Penanganan pada Korban Pediatrik Adalah:

Penanganan tersedak pada anak dibedakan pada bayi, anak yang sadar, dan anak yang tidak sadar.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada anak untuk melakukan tindakan yang paling aman adalah sebagai berikut:

• Batuk merupakan respons pertama anak jika benda asing masuk ke dalam saluran pernapasan. Jika batuk efektif, maka tidak diperlukan manuver eksternal. Anjurkan anak untuk batuk, dan pantau terus menerus. Dibandingkan orang dewasa, anak-anak yang lebih muda mungkin masih belum mengerti arahan dan belum dapat menjawab terhadap pertanyaan: ”Apakah Anda dapat berbicara?”. Pada keadaan tersebut, dapat dilakukan tindakan back blow dan chest thrust pada anak di bawah usia 1 tahun atau abdominal thrust pada anak di atas usia 1 tahun
• Jika batuk tidak efektif, segera panggil pertolongan dan tentukan tingkat kesadaran anak

Anak Sadar yang Tersedak:

Jika masih sadar tetapi batuknya tidak ada atau tidak efektif, lakukan back blow.Jika back blow tidak berhasil, berikan chest thrust ke bayi atau abdominal thrust ke anak-anak.

Back Blow:

Pada bayi:

1. Posisikan bayi dalam keadaan kepala menghadap ke bawah, tengkurap agar dengan gaya gravitasi membantu mengeluarkan benda asing
2. Penyelamat yang duduk atau berlutut harus dapat menopang bayi dengan aman di pangkuannya
3. Sangga kepala bayi dengan meletakkan ibu jari di sudut rahang bawah, dan satu atau dua jari dari tangan yang sama di sudut rahang bawah yang lainnya
4. Jangan menekan jaringan lunak di bawah rahang bayi karena akan memperburuk obstruksi jalan napas
5. Lakukan hingga 5 back blow yang keras dengan pangkal satu tangan di tengah punggung di antara tulang belikat
6. Tujuannya adalah untuk menghilangkan obstruksi dengan setiap back blow daripada memberikan kelima back blow

Pada anak di atas 1 tahun:

1. Back blow akan lebih efektif jika anak diposisikan dengan kepala menghadap ke bawah

2. Seorang anak kecil dapat ditempatkan di pangkuan penyelamat seperti halnya bayi
3. Jika hal ini tidak memungkinkan, sangga anak agar posisi condong ke depan dan berikan back blow dari belakang
4. Jika manuver back blow tidak dapat mengeluarkan benda asing, dan anak masih sadar, lakukanlah chest thrust pada bayi atau abdominal thrust untuk anak-anak. Jangan berikan abdominal thrust (manuver Heimlich) pada bayi

Chest Thrust pada Bayi:

1. Posisikan bayi dengan kepala menghadap ke bawah dan telentang (supine). Agar bayi aman, sangga punggung bayi dengan lengan bebas dan bagian oksipital dengan tangan Anda
2. Topang bayi menggunakan lengan dan letakkan di paha Anda agar stabil
3. Identifikasi tanda untuk kompresi dada (di tulang sternum bagian bawah dan kira-kira selebar jari di atas processus xiphoideus)
4. Berikan hingga 5 kali chest thrust (mirip dengan kompresi dada, tetapi lebih kuat dan lebih lambat
5. Hal ini bertujuan untuk melepaskan benda asing dengan setiap chest thrust daripada melakukannya kelimanya sekaligus

Abdominal Thrust untuk Anak di Atas 1 Tahun:

1. Berdiri atau berlutut di belakang anak. Hasil terbaik dihasilkan ketika penyelamat melakukannya sambil berlutut. Letakkan tangan penyelamat di bawah lengan anak dan kelilingi tubuhnya.
2. Kepalkan tangan dan letakkan di antara umbilikus dan processus xiphoideus.
3. Pegang tangan yang satu dengan tangan yang lainnya dan tarik ke dalam dan ke atas dengan kuat.
4. Ulangi hingga 4 kali lagi.
5. Pastikan agar abdominal thrust dilakukan tidak pada processus xiphoideus atau tulang rusuk bawah karena dapat menyebabkan trauma abdomen.
6. Hal ini bertujuan untuk melepaskan benda asing dengan setiap abdominal thrust daripada melakukannya kelimanya sekaligus.

Anak yang Tidak Sadar dengan Tersedak:

Jika anak yang tersedak tidak sadar, tempatkan di permukaan yang datar dan kokoh. Panggil bantuan jika belum tersedia.Jangan tinggalkan anak pada tahap ini.

Langkah-langkah yang perlu dilakukan adalah:

1. Buka jalan nafas

• Buka mulut dan carilah benda asing yang mudah terlihat
• Jika terlihat, lakukan upaya untuk menyingkirkannya dengan finger sweep satu jari
• Jangan mencoba menyapu jari tanpa melihat atau berulang karena dapat mendorong benda asing lebih dalam ke faring dan menyebabkan cedera

2. Napas buatan:

• Buka jalan napas dan lakukan 5 kali napas buatan
• Nilai efektivitas setiap napas: jika napas tidak membuat dada naik, posisikan kembali kepala sebelum melakukan upaya berikutnya

3. Kompresi dada dan Resusitasi Jantung Paru (RJP):

• Upayakan untuk melakukan 5 napas buatan dan jika tidak ada respons, segera lanjutkan ke kompresi dada tanpa memperhatikan apakah napas buatan berhasil
• Ikuti urutan resusitasi jantung paru penyelamat tunggal selama sekitar 1 menit sebelum memanggil ambulans (jika belum dilakukan oleh orang lain)
• Ketika jalan napas dibuka untuk napas buatan, perhatikan apakah benda asing dapat terlihat di mulut
• Jika suatu benda asing terlihat, cobalah untuk mengangkatnya dengan sapuan satu jari
• Jika obstruksi telah berkurang, buka dan periksa jalan napas. Berikan napas buatan jika anak tidak bernapas dan menilai tanda-tanda vital. Jika tidak ada tanda-tanda vital, mulai kompresi dada dan lakukan RJP
• Jika anak sadar dan bernafas dengan efektif, letakkanlah pada posisi pemulihan dan pantau pernapasan dan tingkat kesadaran sambil menunggu kedatangan ambulans[1,25]

Prosedural Pengambilan Benda Asing dengan Forcep Magill dibantu Laringoskopi Direk

Berikut merupakan teknik pengambilannya, yaitu:

1. Membuka mulut korban dan inspeksi kavitas oral
2. Melepaskan semua denture yang mudah lepas
3. Melakukan laringoskopi atau video-assisted laryngoscope. Lakukan suction jika diperlukan
4. Pegang forcep Magill dengan ibu jari dan jari manis tangan kanan dimasukkan ke dalam lubang
5. Masukkan forcep (dalam keadaan tertutup) ke dalam mulut pasien
6. Dengan bantuan laringoskopi direk, buka dan tutup forcep Magill untuk menjepit benda asing. Perhatikan agar tidak menjepit jaringan di sekitarnya
7. Lakukan manipulasi benda asing tersebut jika diperlukan[26]

Prosedural Bronkoskopi

Langkah-langkah prosedur bronkoskopi lentur:

1. Memasuki pohon trakeobronkial.
   

   Bronkoskop dimasukkan melalui nasal, oral atau endotrakeal/trakeostomi.

2. Inspeksi jalan napas
   

   Seiring dengan masuknya bronkoskop ke jalan napas, lakukan inspeksi glotis, trakea, bronkus cabang utama dan segmental.

3. Prosedur diagnostik dan terapetik benda asing
   

   Langkah-langkahnya terdiri atas: mencabut benda asing, menggenggam atau mengamankan objek, mengeluarkannya bersama dengan bronkoskop fleksibel.

4. Dokumentasi dan pelaporan[27]

Follow up

Jika prosedur penanganan tersedak di atas tidak berhasil dalam mengeluarkan benda asing, maka: pada keadaan gawat darurat dapat dilakukan tindakan krikotiroidotomi; pada keadaan tidak gawat darurat, dapat dirujuk ke fasilitas yang dapat melakukan tindakan bronkoskopi.[39,40]

Jika penanganan tersedak berhasil, benda asing mungkin akan tetap berada di jalan napas atas atau bawah dan dapat menyebabkan komplikasi lainnya. Korban dengan batuk terus-menerus, kesulitan menelan atau adanya sensasi benda yang masih tersangkut di tenggorokan harus mendapatkan penanganan medis.

Abdominal thrust dan kompresi dada berpotensi menyebabkan cedera internal yang serius dan semua korban yang berhasil ditangani dengan tindakan ini perlu diperiksa oleh tenaga medis setelahnya. Korban dengan pengobatan antiplatelet dan/atau antikoagulan mempunyai risiko lebih tinggi mengalami perdarahan intraabdomen. Oleh karena itu, disarankan agar dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan dilakukan CT scan thorakoabdominal jika diduga ada cedera torako-abdominal.[2]

Pasien yang menjalani prosedur pengambilan benda asing dengan forcep Magill dengan laringoskop direk atau bronkoskopi perlu dimonitor seperti layaknya pasien setelah anestesi/sedasi. Selain itu, juga perlu dipantau komplikasi yang dapat terjadi sesuai prosedur yang dilakukan selama bronkoskopi.[27]