Asma merupakan penyakit heterogen yang biasanya ditandai dengan inflamasi saluran napas kronik yang dapat diderita oleh anak hingga dewasa. Asma ditandai dengan sesak napas, mengi, batuk, gangguan aliran ekspirasi yang terjadi akibat inflamasi kronis, hiperresponsivitas saluran napas (bronkospasme), hipersekresi mukus, dan remodelling saluran napas yang gejalanya dapat bervariasi pada waktu yang berbeda.[4,5]

Definisi ini diperoleh melalui konsensus berdasarkan pertimbangan karakteristik khas asma sebelum memulai pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi (inhaled corticosteroid/ICS), dan yang membedakannya dari kondisi pernapasan lainnya. Meski demikian, keterbatasan aliran udara dapat menetap di kemudian hari seiring progresivitas penyakit.[1,3]

Update Rekomendasi Tata Laksana Asma

Tujuan pengobatan asma adalah untuk meringankan dan mengendalikan gejala, mengurangi risiko eksaserbasi berat, dan meminimalkan efek samping pengobatan seperti kortikosteroid oral dan penggunaan SABA yang berlebihan. GINA tidak lagi merekomendasikan pengobatan asma hanya dengan SABA saja pada orang dewasa, remaja, dan anak-anak berusia 6-11 tahun dengan asma.[1,2]

Strategi GINA tahun 2023 membagi pengobatan untuk orang dewasa dan remaja menjadi dua jalur, dimana masing-masing jalur terdiri dari 5 langkah berdasarkan keparahan gejala asma. Pada jalur 1, obat pereda (reliever) yang paling direkomendasikan adalah kombinasi ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan. Pada jalur 2 menggunakan SABA sebagai pereda bersama dengan inhaler pencegah terpisah, dan merupakan pendekatan pengobatan alternatif.[1,3]

Tata laksana asma juga mencakup pengobatan faktor risiko dan penyakit penyerta yang dapat dimodifikasi, pemeriksaan dan koreksi kepatuhan dan teknik penggunaan inhaler, strategi non-farmakologis, dan edukasi tata laksana mandiri.[1,6]

Semua penderita asma harus memiliki rencana tindakan tertulis, disesuaikan dengan jenis obat dengan mempertimbangkan karakteristik dan preferensi pasien secara individual. Rencana tersebut juga harus dievaluasi dan dapat dimodifikasi secara berkala tergantung dengan respon pasien.[1,4]

Jenis Obat untuk Tata Laksana Asma

Berdasarkan tujuan penggunaannya, obat asma terbagi dalam tiga kategori utama, yakni obat pengontrol (controller), obat pereda (reliever), dan obat tambahan (add on) Berdasarkan jenisnya ada ICS seperti budesonide, SABA seperti salbutamol, LAMA seperti tiotropium, dan LABA seperti salmeterol.[1,5]

Tabel 1. Jenis-Jenis Obat Asma

	Controller	Reliever	Add-on
Tujuan	Antiinflamasi, mengurangi gejala eksaserbasi, morbiditas, dan mortalitas	Digunakan pada saat terjadi serangan asma	Digunakan pada kasus asma berat serta untuk mengendalikan faktor risiko lain.
Pilihan Obat	ICS: budesonide, fluticasone	SABA: salbutamol, albuterol, terbutaline	Long-acting muscarinic antagonist (LAMA):  tiotropium, umeclidinium
	ICS-formoterol: budesonide-formoterol	ICS-formoterol	Anti-IgE: omalizumab
	ICS - long acting beta agonist (LABA): formoterol, salmeterol	ICS-SABA	Anti-IL5: mepolizumab
	ICS- leukotriene receptor antagonist (LTRA): montelukast, zafirlukast

Sumber: dr. Nurul Falah, Alomedika, 2023.[1]

Dalam memilih terapi asma pada tiap kelompok pasien akan ditentukan berdasarkan efikasi, efektivitas, keamanan, serta ketersediaan dan biaya yang dikeluarkan.[1,5]

Terapi Tambahan

Terapi tambahan pada asma umumnya adalah dengan penambahan LAMA, yakni dapat berupa kombinasi ICS-LABA-LAMA bila dengan penggunaan ICS-LABA pasien belum merespon adekuat. Terapi tambahan antibiotik umumnya tidak direkomendasikan secara rutin kecuali terdapat bukti infeksi paru secara klinis maupun berdasarkan pemeriksaan penunjang. Bila diperlukan add on, dapat diberikan azithromycin selama 6 bulan, terutama pada pasien dewasa dengan asma simtomatik persisten meski telah diberikan ICS-LABA dosis tinggi.[1,5]

Terapi Biologis untuk Asma Berat

Beberapa contoh terapi biologis yang dapat diberikan pada pasien dengan asma berat adalah anti-imunoglobulin E (anti-IgE), anti-interleukin-5 (anti-IL5), anti-interleukin-4Rα (anti-IL4Rα), dan anti-thymic stromal lymphopoietin (anti-TSLP). Anti-IgE, seperti omalizumab, dapat diberikan pada pasien berusia 6 tahun ke atas dengan asma alergi berat.

Anti-IL5 berupa mepolizumab subkutan dapat diberikan pada pasien berusia 6 tahun ke atas, reslizumab intravena pada pasien berusia 18 tahun ke atas, atau benralizumab subkutan pada pasien berusia 12 tahun ke atas dengan asma eosinofilik berat. Anti IL4Rα berupa dupilumab subkutan dapat diberikan pada pasien berusia 12 tahun ke atas dengan asma eosinofilik berat. Anti-TSLP berupa tezepelumab subkutan dapat diberikan pada pasien berusia 12 tahun ke atas dengan asma berat.[1,7]

Kortikosteroid Oral (OCS)

Pemberian OCS dosis rendah yang setara dengan prednison ≤7,5 mg/hari dapat diberikan sebagai usaha terakhir apabila gejala asma masih belum membaik dengan pengobatan Langkah 5 meskipun sudah diberikan obat add-on lainnya termasuk terapi biologis. Meski demikian, OCS juga memiliki efek samping yang cukup berat sehingga tetap harus dilakukan pengawasan ketat.[1,8]

Prinsip dan Langkah Pengobatan Asma

Pengobatan asma mengikuti pendekatan bertahap dengan beberapa langkah yang dapat disesuaikan agar mencapai kontrol gejala serta kontrol risiko yang terbaik. Pendekatan dapat dibedakan berdasarkan usia, yakni 5 tahun atau kurang, 6-11 tahun, dan dewasa atau remaja.[1,5]

Personalisasi tata laksana asma melibatkan siklus penilaian (assess), penyesuaian (adjust) dan peninjauan (review) yang berkelanjutan:

• Penilaian meliputi penilaian kontrol gejala pasien serta faktor risiko untuk eksaserbasi, penurunan fungsi paru dan risiko efek samping pengobatan. Penilaian juga menitikberatkan pada teknik penggunaan inhaler dan Nilai penyakit komorbid dan tujuan pengobatan dan preferensi pasien, dan konfirmasi diagnosis asma jika memang belum ditegakkan.
• Penyesuaian tata laksana pasien dilakukan berdasarkan penilaian yang telah dilakukan. Penyesuaian meliputi faktor risiko yang dapat dimodifikasi, komorbid, strategi non-farmakologi yang relevan, edukasi dan penyesuaian obat-obatan.
• Peninjauan kondisi pasien pasca terapi meliputi gejala penyakit, eksaserbasi, efek samping terapi, fungsi paru, komorbid, serta tingkat kepuasan pasien.[1,5]

Tabel 2. Tata Laksana Asma Untuk Dewasa dan Remaja (Usia Di Atas 12 Tahun)

Gejala	Terapi Inisial (Jalur 1)	Terapi alternatif (Jalur 2)
Gejala asma tidak sering muncul (kurang dari 2 kali dalam sebulan, tidak ada faktor risiko eksaserbasi selama 12 bulan terakhir)	ICS-formoterol dosis rendah	ICS diberikan saat menggunakan SABA
Gejala asma muncul setiap hari atau jika membutuhkan reliever dua kali sebulan atau lebih	ICS-formoterol dosis rendah jika dibutuhkan	ICS dosis rendah dan ditambahkan dengan SABA
		Sebelum memilih opsi ini, pertimbangkan kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi ICS saja.
Gejala asma timbul kurang dari 4-5 hari/minggu	Pemeliharaan dengan ICS-formoterol dosis rendah dan pemberian terapi reliever (maintenance and reliever therapy/MART)	ICS-LABA dosis rendah ditambah SABA
Gejala asma berat atau terdapat eksaserbasi akut	Pemeliharaan dengan ICS-formoterol dosis medium dan pemberian terapi reliever (MART)	ICS-LABA dosis medium hingga dosis tinggi.
		ICS plus SABA dapat dipertimbangkan sebagai alternatif lainnya.

Sumber: dr. Nurul Falah, Alomedika, 2023.[1]

Pengobatan asma dapat dibedakan menjadi 2 jalur dan masing-masing terdiri dari 5 langkah berdasarkan keparahan gejala asma (Tabel 3). Pengobatan dapat dinaikkan atau diturunkan setiap langkahnya dalam satu jalur, ataupun dialihkan ke jalur berbeda sesuai preferensi ataupun respon terapi pasien.

Sebelum meningkatkan langkah, pastikan bahwa kondisi pasien memang disebabkan oleh asma dan identifikasi serta atasi masalah umum seperti teknik inhalasi, kepatuhan berobat, dan paparan alergen. Langkah dapat ditingkatkan jika asma tetap tidak terkontrol meskipun kepatuhan dan teknik penggunaan inhaler sudah baik.[1,5]

Tabel 3. Tahapan Tata Laksana Asma Pada Dewasa dan Remaja

Jalur 1
Langkah	1	2	3	4	5
Gejala	Gejala muncul kurang dari 4-5 hari per minggu		Timbul setiap hari, atau terbangun karena asma ≥ 1x/minggu	Timbul setiap hari, atau terbangun karena asma ≥ 1x/minggu, disertai fungsi paru memburuk
Controller	ICS-formoterol (dosis sesuai kebutuhan)		Pemeliharaan dengan ICS-formoterol dosis rendah	Pemeliharaan dengan ICS-formoterol dosis medium	Add-on LAMA
				Pada asma berat dapat ditambah dengan OCS durasi pendek	Rujuk untuk menilai fenotip asma
					Pertimbangkan ICS-formoterol dosis tinggi untuk pemeliharaan
					Dapat ditambahkan dengan anti-IgE, anti IL5/SR, anti-IL4R, anti-TSP
Reliever	ICS-formoterol dosis rendah sesuai kebutuhan
Jalur 2
Langkah	1	2	3	4	5
Gejala	Timbul <2x/bulan	Timbul <2x/bulan namun ,4-5 hari/minggu	Timbul setiap hari atau terbangun dengan asma ≥ 1x/minggu	Timbul setiap hari atau terbangun dengan asma ≥ 1x/minggu, disertai penurunan fungsi paru
Controller	ICS diberikan saat menggunakan SABA	Pemeliharaan dengan ICS dosis renda	Pemeliharaan dengan ICS-LABA dosis rendah	Pemeliharaan dengan ICS-LABA dosis medium/tinggi	Add-on LAMA
					Rujuk untuk menilai fenotip asma
				Pada asma berat dapat ditambah dengan OCS durasi pendek	Pertimbangkan ICS-LABA dosis tinggi untuk pemeliharaan
					Dapat ditambahkan dengan anti-IgE, anti IL5/SR, anti-IL4R, anti-TSP
Reliever	SABA (dosis sesuai kebutuhan)

Sumber: dr. Nurul Falah, Alomedika, 2023.[1]

Tabel 4. Tata Laksana Asma Untuk Anak Usia 6-11 Tahun

Gejala	Terapi Inisial yang Disarankan
Gejala asma tidak sering muncul (kurang dari 2 kali dalam sebulan, tidak ada faktor risiko eksaserbasi selama 12 bulan terakhir)	ICS dosis rendah diberikan kapanpun SABA diberikan
Gejala asma muncul setiap hari atau jika membutuhkan reliever dua kali sebulan atau lebih	ICS dosis rendah dan SABA sesuai kebutuhan
Gejala asma timbul kurang dari 4-5 hari/minggu	ICS-LABA dosis rendah dan SABA sesuai kebutuhan
	ICS dosis medium dan SABA sesuai kebutuhan
	ICS-formoterol dosis sangat kecil untuk pemeliharaan dan pereda
Gejala asma berat atau terdapat eksaserbasi akut	Mulai terapi pemeliharaan dengan ICS-LABA dosis medium ditambah SABA sesuai kebutuhan; atau terapi pemeliharaan dengan ICS-formoterol dosis rendah dan terapi pereda dengan MART.

Sumber: dr. Nurul Falah, Alomedika, 2023.[1]

Tabel 5. Tahapan Tata Laksana Asma Untuk Anak Usia 6-11 Tahun

Langkah	1	2	3	4	5
Gejala	Timbul <2 kali/bulan	Timbul <2 kali/bulan namun tidak setiap hari	Timbul setiap hari atau terbangun dengan asma ≥ 1 kali/minggu	Timbul setiap hari atau terbangun dengan asma ≥ 1 kali/minggu, disertai penurunan fungsi paru
Controller (Utama)	ICS dosis rendah diberikan saat menggunakan SABA	ICS dosis rendah setiap hari	ICS-LABA dosis rendah, atau	ICS-LABA dosis medium, atau	Rujuk untuk menilai fenotip asma
			ICS dosis medium, atau	ICS-formoterol dosis rendah sebagai MART	Pertimbangkan ICS-formoterol dosis tinggi untuk pemeliharaan
					± ICS-LABA dengan dosis lebih tinggi
			ICS-formoterol dosis sangat rendah sebagai MART	Pada pasien asma berat dapat ditambahkan OCS durasi singkat lalu rujuk ke ahli	Atau dapat ditambahkan dengan anti-IgE, anti-IL4R, anti-IL5
Controller (Alternatif)	ICS dosis rendah setiap hari	LTRA setiap hari atau ICS dosis rendah saat menggunakan SABA	ICS-LTRA dosis rendah	Tambahkan tiotropium atau LTRA	Pertimbangkan add-on OCS dosis rendah dengan tetap memperhatikan efek sampingnya
Reliever	SABA (dosis sesuai kebutuhan)

Sumber: dr. Nurul Falah, Alomedika, 2023.[1]

Tabel 6. Tahapan Tata Laksana Asma Untuk Anak Berusia Kurang Dari 5 Tahun

Langkah	1	2	3	4
Gejala	Mengi akibat infeksi virus yang jarang terjadi	Gejala asma tidak konsisten namun gejala mengi yang membutuhkan terapi SABA terjadi >3x/tahun Atau	Terdiagnosis asma dan asma tidak terkendali dengan ICS (dosis rendah)	Asma tidak terkendali dengan ICS dosis rendah yang telah digandakan
			Sebelum menaikkan langkah terapi, cek diagnosis banding, teknik penggunaan inhaler, dan kepatuhan berobat
		Pola gejala konsisten dengan asma dan gejala asma tidak terkendali atau . 3 eksaserbasi/tahun
Controller (Utama)		ICS dosis rendah setiap hari	ICS dosis rendah digandakan dan diberikan setiap hari	Lanjutkan controller dan rujuk ke dokter ahli
Controller (Alternatif)	ICS intermiten durasi singkat saat terjadi infeksi virus	LTRA setiap hari atau  ICS intermiten durasi singkat saat onset gejala	ICS-LTRA dosis rendah Pertimbangkan rujuk ke dokter ahli	Tambahkan LTRA Tingkatkan frekuensi ICS Tambahkan ICS intermiten
Reliever	SABA (dosis sesuai kebutuhan)

Sumber: dr. Nurul Falah, Alomedika, 2023.[1]

Sebelum memulai terapi controller inisial pada setiap kelompok pasien yang didiagnosis dengan asma pastikan untuk:

• Catat atau konfirmasi bukti diagnosis asma
• Catat atau rekam tingkat kendali gejala pasien dan faktor risiko, termasuk fungsi paru
• Pertimbangkan faktor yang mempengaruhi antar opsi terapi yang tersedia
• Pilih inhaler yang sesuai dengan usia pasien dan pastikan bahwa pasien dapat menggunakan inhaler dengan tepat serta patuh berobat.
• Nilai kontrol asma apakah sudah membaik atau tidak
• Jadwalkan pertemuan untuk follow-up[1,5]

Pemantauan

Evaluasi pada tata laksana asma yaitu salah satunya menilai kontrol asma. Kontrol asma dinilai dalam dua aspek, yaitu kontrol gejala dan kontrol risiko yang tidak diinginkan. Kontrol gejala yang buruk akan membebani pasien dan meningkatkan risiko eksaserbasi, meskipun pasien dengan kontrol gejala yang baik masih dapat mengalami gejala eksaserbasi berat.

Evaluasi pasien dengan asma, terutama jenis eksaserbasi akut, harus dilakukan setiap jam. Evaluasi meliputi kondisi klinis dan saturasi oksigen. Panduan GINA menyebutkan bahwa penilaian fungsi paru dan kondisi klinis pada 1 jam setelah tata laksana asma sangat penting untuk mempertimbangkan pasien dapat dipulangkan atau membutuhkan perawatan lebih lanjut di rumah sakit.[1,5]

Kesimpulan

Asma merupakan penyakit kronis yang tidak menular dan dapat diderita oleh pasien anak hingga dewasa. GINA Strategy Report 2023 mencakup strategi pengobatan untuk orang dewasa dan remaja untuk mengurangi risiko eksaserbasi parah dan meminimalkan efek samping. GINA 2023 membagi jalur pengobatan untuk orang dewasa dan remaja menjadi dua. Jalur 1 menggunakan kombinasi inhaler ICS-formoterol sebagai reliever sesuai kebutuhan. Jalur 2 menggunakan SABA sebagai reliever bersama dengan inhaler pencegah terpisah sebagai alternatif.

GINA 2023 juga menekankan bahwa manajemen asma mencakup penanganan faktor risiko yang dapat dimodifikasi, pemeriksaan dan perbaikan adherence dan teknik penggunaan inhaler, strategi non-farmakologis, dan edukasi manajemen diri. Semua individu dengan asma seharusnya memiliki rencana tindakan tertulis yang harus dievaluasi dan diperbarui secara berkala.