Lakukan resusitasi awal menggunakan cairan atau darah. Produk darah yang direkomendasikan adalah packed red cell (PRC). Pada pasien dengan koagulopati, fresh frozen plasma (FFP) dapat diberikan.

Perlu diingat bahwa transfusi secara berlebihan dapat meningkatkan tekanan portal dan meningkatkan risiko perdarahan ulang. Target hemoglobin yang dapat direkomendasikan adalah 7–8 g/dL.[1,4,13-20,22]

Setelah kestabilan hemodinamik tercapai, lakukan pemeriksaan endoskopi untuk memastikan sumber perdarahan sekaligus terapi seperti ligasi, skleroterapi, atau elektrokauter sesuai indikasi.[1,4,7,13]

Agen Vasoaktif

Agen vasoaktif harus diberikan sesegera mungkin pada fase akut perdarahan dengan tujuan vasokonstriksi sirkulasi splanchnic dan menurunkan tekanan vena porta. Contoh agen vasoaktif adalah octreotide bolus intravena (IV) 50 μg, diikuti dengan tetesan 50 μg/jam.

Alternatif octreotide adalah terlipressin 2 mg setiap 4 jam IV, selama selama 5 hari. Jika perdarahan berhenti, dosis dapat diturunkan menjadi 1 mg setiap 4 jam.[1,4,7,13,22]

Antibiotik Profilaksis

Sebanyak dua pertiga pasien dengan perdarahan varises mengalami infeksi. Kasus yang sering ditemukan adalah spontaneous bacterial peritonitis (SBP), infeksi saluran kemih (ISK), atau pneumonia. Profilaksis antibiotik dengan norfloxacin oral 400 mg atau ceftriaxone 1 g IV sekali sehari selama seminggu direkomendasikan.[1,4,7,13,22]

Sengstaken Blakemore Tube (SBT)

Jika pengobatan endoskopi gagal, pertimbangkan stent logam esofagus atau pemasangan Sengstaken–Blakemore tube (SBT) pada 24 jam pertama supaya pasien stabil dan bisa menjalani transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).[1,4,7,13]

Gambar 4. Sengstaken–Blakemore Tube. Sumber: Wikimedia Commons, 2010.

Tindakan SBT juga dilakukan sementara untuk tampon pendarahan jika endoskopi tidak tersedia, agar pasien bisa dirujuk ke fasilitas kesehatan yang memiliki terapi endoskopi.[1,4,7,13]

Penatalaksanaan Varises Esofagus yang Belum Mengalami Perdarahan

Pada varises esofagus yang belum ruptur dan mengalami perdarahan, pilihan terapi adalah beta bloker nonselektif atau endoscopic variceal ligation (EVL). Beta bloker nonselektif yang dapat menjadi pilihan seperti propranolol dan carvedilol.

Sering kali pada keadaan ini beta bloker lebih dipilih, karena lebih tersedia dan murah dengan efikasi yang cukup baik dalam mengurangi progresi ukuran varises, perbaikan hipertensi portal serta mencegah kejadian ruptur varises esofagus.[22]

Pertimbangan EVL dapat disarankan untuk varises sedang–besar yang tidak berdarah, dibandingkan skleroterapi. Komplikasi perdarahan, ulserasi, dan striktur lebih rendah pada EVL, tetapi memiliki angka rekurensi varises yang lebih tinggi dibanding terapi dengan beta bloker.[1,4,7,13,22]

Penatalaksanaan Pencegahan Perdarahan Akut

Pencegahan perdarahan akut dapat dilakukan dengan pemberian farmakoterapi untuk penurunan tekanan vena porta dan intravena. Vasokonstriktor seperti terlipressin, octreotide, dan vasopressin dapat digunakan.

Endoscopic band ligation (EBL) diindikasikan pada perdarahan berulang dan jika tekanan portal tetap >12 mmHg. Tindakan TIPS dapat dilakukan sebagai terapi lini kedua jika EBL gagal. TIPS menurunkan tekanan portal dengan menciptakan komunikasi antara vena hepatik dan cabang vena portal intrahepatik.[1,7,10-14]

Proton pump inhibitor (PPI), seperti pantoprazole, bisa digunakan dalam jangka waktu pendek setelah EBL untuk mencegah ulserasi.[1,7,10–14]

Medikamentosa

Dalam pemberian obat varises esofagus, prinsip yang perlu diingat adalah mengobati penyakit penyebab hipertensi portal dan juga menurunkan tekanan vena portal.

Menurunkan Tekanan Vena Porta

Beta bloker nonselektif seperti propranolol, timolol, dan nadolol mengurangi tekanan portal dan menurunkan risiko perdarahan pertama dari 25% menjadi 15% pada profilaksis primer. Untuk varises kecil yang tidak memerlukan tindakan endoskopi, propranolol 80–240 mg/hari dapat diberikan dengan isosorbide mononitrate 40 mg/hari.

Carvedilol 6,25 mg per hari dilaporkan superior dibandingkan beta bloker nonselektif dalam menurunkan HVPG (hepatic venous pressure gradient). Vasopresin seperti spironolactone 100–200 mg/hari dapat diberikan sebagai terapi pengganti beta bloker.[1,7,10–14]

Pembedahan

Terapi bedah transeksi esofagus jarang dilakukan karena memiliki angka mortalitas yang tinggi. Akan tetapi, pembedahan pada anastomosis portosistemik dapat dilakukan pada kondisi perdarahan yang tidak bisa terkendali menggunakan modalitas tata laksana lain.[1,7,10–14]

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli