• Melakukan intubasi untuk memastikan jalan nafas pasien, terutama pada pasien dengan penurunan kesadaran. Lakukan pemeriksaan neurologis sebelum memberikan agen sedasi dan paralisis

• Menurunkan tekanan darah dengan perlahan hingga target mean arterial pressure (MAP) < 130 mmHg. Tekanan darah tinggi berhubungan dengan ekspansi hematoma dan prognosis yang buruk[1,3]

• Stabilisasi tanda vital[3]

CT Scan Emergensi

Pada pasien dengan perdarahan intrakranial, terutama yang mengalami penurunan kesadaran, CT Scan kepala perlu dilakukan segera untuk menentukan perlu tidaknya merujuk pasien ke bedah saraf, lokasi dan volume perdarahan, serta risiko cedera otak sekunder.

Penatalaksanaan Lanjutan

Setelah kondisi pasien dan tanda vital sudah stabil, lakukan reduksi tekanan intrakranial untuk menjaga cerebral perfussion pressure (CPP), koreksi koagulopati, penanganan kejang, serta menjaga homeostasis pasien.

Reduksi Tekanan Intrakranial

Reduksi tekanan intrakranial dilakukan dengan langkah-langkah berikut ini:

• Elevasi kepala 15-30 derajat. Walau demikian, studi terkini menunjukkan kontroversi antara posisi supinasi dan elevasi kepala
• Hiperventilasi pada pasien yang sudah diintubasi untuk mencapai target pCO2 30-35 mmHg

• Pemberian cairan saline hipertonik hingga target serum natrium 155-160 mEq/L. Cairan hipertonik terbukti lebih efektif dibandingkan mannitol dalam menurunkan tekanan intrakranial. Mannitol dapat digunakan sebagai alternatif dengan dosis 0,25-1 gram/kgBB

• Intervensi pembedahan berupa pemasangan monitor tekanan darah intrakranial, drainase ventrikular eksternal, kraniotomi, evakuasi bekuan darah pada perdarahan epidural, serta kraniektomi dekompresi

Beberapa studi berskala kecil menunjukkan bahwa pembuatan burr hole untuk tata laksana awal perdarahan ekstra aksial mungkin bermanfaat. Namun, studi lebih lanjut masih diperlukan.

Koreksi Koagulopati

Pasien end-stage liver disease atau pasien yang mendapat warfarin dapat ditangani dengan pemberian vitamin K sedangkan pasien yang mendapat heparin dapat diberikan protamine. Pada koagulopati terkait trauma, pasien dapat diberikan platelet dan fresh frozen plasma (FFP).

Penanganan Kejang

Profilaksis kejang tidak lagi disarankan pada perdarahan intrakranial. Pasien perdarahan intrakranial yang mengalami kejang perlu diberikan benzodiazepines seperti diazepam, serta antikonvulsan seperti phenytoin.

Menjaga Homeostasis

Pasien harus dipantau suhu, status cairan dan gula darahnya untuk memastikan kondisi pasien tidak mengalami hipertermia, dan terjaga tetap euglikemia dan euvolemia.[3]

Penatalaksanaan Definitif: Pembedahan

Pembedahan pada perdarahan intrakranial tidak diperlukan pada pasien dengan defisit neurologis yang minimal atau volume perdarahan < 10 mL. Tindakan pembedahan pada pasien perdarahan intrakranial perlu dilakukan pada pasien berikut :

• Ukuran perdarahan > 3 cm
• Perdarahan intrakranial yang berhubungan dengan kerusakan struktural pembuluh darah
• Pasien usia muda dengan perdarahan bagian lobar[3,8]

Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum pembedahan, antara lain :

• Perjalanan penyakit dan timing: pembedahan optimal dilakukan dalam 48-72 jam awal, namun dapat dilakukan hingga 2 minggu setelah onset jika memang harus menunggu kondisi pasien stabil

• Usia pasien dan kondisi komorbid pasien: pada orang tua dengan kondisi komorbid yang banyak, tindakan operatif dapat memperburuk kondisi pasien
• Penyebab perdarahan: penyebab perdarahan perlu diketahui agar tindakan operatif dapat dengan tepat dilakukan dan luaran pasien maksimal
• Lokasi hematoma: lokasi hematoma yang sulit dijangkau mungkin memerlukan teknik operatif yang berbeda[3]

• Efek massa (mass effect) dan pola drainase. Efek massa adalah fenomena adanya lesi fokal ataupun kontusio yang menyebabkan jaringan dan struktur otak mengalami penekanan dan kerusakan[3,4]

• Kemungkinan pasien untuk dapat kembali pulih setelah tindakan pembedahan [10]

Tindakan pembedahan yang dapat dilakukan, antara lain adalah perbaikan aneurisma, penanganan malformasi arteriovenosa, serta kraniotomi dekompresi.

Perbaikan Aneurisma

Perbaikan aneurisma dilakukan dengan memasang clamp pada dasar aneurisma untuk mencegah perdarahan. Perbaikan aneurisma juga dapat dilakukan dengan embolisasi coil yang dimasukkan menggunakan kateter.

Penanganan Malformasi Arteriovenosa

Malformasi arteriovenosa dapat diatasi menggunakan pembedahan, radiologi intervensi (digital substraction angiography), maupun embolisasi. Pertimbangan pemilihan modalitas didasarkan pada usia pasien, lokasi, dan ukuran malformasi.

Kraniektomi Dekompresi

Tindakan ini dilakukan ketika nyawa pasien terancam oleh peningkatan tekanan intrakranial, tindakan ini bergantung pada lokasi perdarahan, usia dan kondisi medis pasien.[8,10]