ULT direkomendasikan untuk diberikan pada pasien dengan kondisi berikut ini:

• Flare rekuren (> 2 kali/tahun)

• Tophi
• Urate arthropathy

• Batu ginjal[1]

Berdasarkan hasil dari dua uji acak terkendali yang diadakan di Amerika Serikat, Kanada dan Meksiko terhadap pasien dewasa yang menderita gout, Urate-Lowering Therapy (ULT) membantu menghancurkan deposit kristal uric acid dan mengurangi frekuensi dari flare. Setelah semua kristal uric acid hancur, ULT mencegah terjadinya flare yang rekuren. Selain itu, ULT yang efektif dapat membantu mengurangi ukuran dan jumlah dari tophi sehingga pasien penderita gout dapat memiliki kualitas hidup yang lebih baik. [2] Pencegahan terjadinya flare yang rekuren menjadi penting karena berdasarkan penelitian mengenai tingkat kepatuhan pasien gout terhadap ULT yang melibatkan 4.166 pasien berusia di atas 18 tahun, flare yang terjadi terus-menerus disertai dengan minimnya edukasi kepada pasien mengenai penyebab dan terapi gout merupakan faktor risiko rendahnya tingkat kepatuhan pasien terhadap Urate-Lowering Therapy. [3]

Terapi Dosis Titrasi vs. Terapi Dosis Tetap

Urate-Lowering Therapy dapat diberikan dalam dua macam dosis terapi, yakni terapi dosis titrasi atau terapi dosis tetap. EULAR merekomendasikan Urate-Lowering Therapy dimulai dengan dosis yang rendah kemudian ditingkatkan (up titration) sampai target asam urat tercapai. Jika kadar asam urat serum sudah mencapai <6 mg/dL (360 µmol/L) maka nilai tersebut harus terus dipertahankan. Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, lini pertama terapi yang dipilih adalah allopurinol dengan dosis awal 100 mg/hari dan dititrasi dengan peningkatan 100 mg setiap 2-4 minggu jika diperlukan untuk mencapai target asam urat di bawah 6 mg/dL. Dosis maksimum allopurinol adalah 900 mg/hari.

Jika target asam urat tidak dapat dicapai dengan dosis allopurinol yang sudah disesuaikan maka allopurinol dapat diganti dengan febuxostat atau uricosuric (seperti probenecid) atau kombinasi febuxostat dan uricosuric. Febuxostat juga diindikasikan pada pasien yang memiliki toleransi rendah terhadap allopurinol.[1]

Bukti Ilmiah Manfaat Dosis Titrasi

Penelitian untuk menilai efektivitas dosis titrasi allopurinol sebagai Urate-Lowering Therapy dilakukan terhadap 400 pasien dewasa yang menderita gout. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa dosis titrasi yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan masing-masing pasien secara efektif dapat membantu pasien mencapai target asam urat yang direkomendasikan oleh EULAR. Dosis titrasi allopurinol juga terbukti dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dengan efek samping yang minimal.[4]

Allopurinol dipilih sebagai lini pertama terapi titrasi gout karena dinilai efektif, murah, dan aman. Pemberian allopurinol sebaiknya dimulai dalam dosis rendah yakni 100 mg/hari untuk mengurangi timbulnya flare. Selain itu pemberian allopurinol dalam dosis yang langsung tinggi memiliki risiko lebih besar untuk menimbulkan reaksi serious cutaneous adverse reactions (SCAR) seperti sindrom Stevens Johnson atau nekrosis epidermolisis toksik. Di Eropa, allopurinol merupakan salah satu obat yang paling sering diasosiasikan dengan Sindrom Stevens Johnson atau toxic epidermal necrolysis. [1,5]

Pemberian Dosis Titrasi pada Pasien dengan Gangguan Fungsi Ginjal

Risiko reaksi SCAR juga meningkat pada penggunaan allopurinol pada pasien gagal ginjal. Untuk itu, dosis maksimum allopurinol harus disesuaikan dengan creatinine clearance pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Jika target asam urat tidak dapat tercapai dengan dosis maksimum yang sudah disesuaikan, maka harus dilakukan penggantian obat menjadi febuxostat atau kombinasi allopurinol dengan benzbromarone, kecuali pada pasien dengan estimated glomerular filtration rate (eGFR) <30 mL/min. [1]

Perbedaan dengan Rekomendasi ACR

Rekomendasi EULAR yang sudah direvisi berbeda dalam beberapa aspek dengan rekomendasi American College of Rheumatology (ACR) tahun 2012. ACR merekomendasikan allopurinol atau febuxostat sebagai lini pertama terapi sedangkan EULAR merekomendasikan allopurinol sebagai lini pertama terapi dan hanya jika target asam urat tidak dapat dicapai, allopurinol diganti menjadi febuxostat. Selain itu, EULAR merekomendasikan penyesuaian dosis allopurinol terhadap creatinine clearance pada pasien gagal ginjal karena adanya peningkatan risiko SCAR pada kelompok pasien tersebut. [1]

Efektivitas Biaya dari Terapi Dosis Titrasi Allopurinol

Studi mengenai efektivitas biaya menunjukkan bahwa febuxostat memiliki biaya yang lebih tinggi dibandingkan allopurinol dengan selisih sekitar 5 juta Rupiah per tahun. Walau demikian, kebanyakan dokter pada studi ini memberikan allopurinol dosis tetap, tidak sesuai dengan pedoman EULAR yang menyarankan penggunaan dosis titrasi. Tentunya jika dibandingkan dengan allopurinol dosis titrasi, selisih ini akan semakin besar.

Studi ini menyarankan pedoman terapi paling efektif biaya berupa dosis titrasi allopurinol dan diganti dengan febuxostat jika terapi allopurinol dosis titrasi tidak berhasil menurunkan kadar asam urat serum. Hal ini didukung oleh penelitian lain yang menyatakan bahwa allopurinol memiliki efektivitas biaya yang paling tinggi dibandingkan dengan allopurinol dosis tetap maupun terapi kombinasi dosis titrasi.[6,7]

Kesimpulan

Urate-Lowering Therapy dalam dosis titrasi yang menyesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien lebih baik jika dibandingkan dengan terapi dosis tetap karena memiliki tingkat keberhasilan perawatan yang lebih tinggi, baik menggunakan allopurinol maupun febuxostat. Dosis titrasi allopurinol dapat mengurangi risiko terjadinya reaksi serious cutaneous adverse reactions (SCAR) dan mengurangi terjadinya flare sehingga tingkat kepatuhan pasien terhadap Urate-Lowering Therapy dapat ditingkatkan.

Berdasarkan studi efektivitas biaya, allopurinol lebih disarankan sebagai lini pertama dibandingkan febuxostat. Jika target kadar asam urat tidak tercapai dengan pemberian allopurinol dosis titrasi, febuxostat dapat diberikan sebagai alternatif.