Fisiologi Manuver Valsalva

Pada manuver Valsalva, terjadi perubahan denyut jantung dan tekanan darah melalui refleks otonom. Manuver Valsalva juga bekerja melalui jaringan refleks baroreseptor yang terdapat pada dinding sinus caroticum dan arcus aorta yang bertanggung jawab dalam homeostasis kardiovaskular.[2,5,6]

Stimulus dari baroreseptor pada manuver Valsalva akan mencapai nervus glossopharyngeus melalui nervus vagus atau melalui saraf Hering dan dari sana stimulus akan diteruskan ke pusat vasomotor medullary.

Secara fisiologis, manuver Valsalva terjadi dalam empat fase yaitu permulaan strain atau ketegangan (fase pertama), strain lanjutan (fase kedua), penurunan (fase ketiga), dan recovery atau perbaikan (fase keempat); yang dapat dilihat pada Tabel 2.[1,3]

Tabel 2. Fase dan Respon Fisiologi dari Manuver Valsalva

Fase	Respon	Tekanan Darah Sistolik	Nadi
I	permulaan strain	Meningkat	Stabil
II	strain lanjutan	Menurun	Meningkat
III	penurunan	Menurun	Stabil
IV	recovery	Meningkat	Menurun

Sumber: dr. Eva Naomi, Alomedika, 2022.[1,3]

Fase Pertama

Fase pertama pada manuver Valsalva yaitu strain terjadi selama 2-3 detik pertama yang ditandai dengan bradikardia dan peningkatan tekanan darah secara singkat, akibat adanya peningkatan tekanan intratoraks yang mendorong darah ke perifer. Fase kedua pada manuver Valsalva terbagi menjadi fase kedua awal dan fase kedua akhir.[1,2,5]

Fase Kedua

Selama fase kedua awal terjadi penurunan tekanan darah yang progresif akibat aliran balik vena (venous return) yang rendah serta curah jantung (cardiac output) yang rendah.

Hal tersebut memicu terjadinya respon peningkatan aktivitas simpatis untuk menimbulkan vasokonstriksi dan peningkatan resistensi perifer, sehingga diharapkan terjadi peningkatan tekanan darah pada fase kedua akhir yang sangat bergantung pada aktivasi α-adrenergik.[1,2,6]

Fase Ketiga

Fase ketiga pada manuver Valsalva dimulai pada akhir ekspirasi dan berlangsung selama 1-2 detik. Pada fase ketiga terjadi penurunan tiba-tiba tekanan intratoraks yang menyebabkan peningkatan aliran balik vena ke dalam toraks, serta vasodilatasi vaskular yang menyebabkan penurunan tekanan darah secara tiba-tiba. Respon takikardia yang dihasilkan pada fase kedua tetap dipertahankan dan dipotensiasi pada fase ketiga.[1,2,6]

Fase Keempat

Peningkatan volume darah yang lebih besar di intratoraks pada fase keempat dari manuver Valsalva berkontribusi pada peningkatan pengisian ventrikel diastolik. Preload yang lebih tinggi tersebut akan menginduksi peningkatan volume sistolik dan curah jantung. Pada fase ini resistensi perifer juga masih tinggi akibat vasokonstriksi yang terus-menerus, sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang disebut overshoot.[1,2,5]

Overshoot yang terjadi pada fase keempat menginduksi aktivasi baroreseptor yang kuat yang menyebabkan terjadinya bradikardia vagal dan vasodilatasi sekunder akibat penurunan aktivitas simpatis. Pada fase keempat atau recovery juga bergantung pada stimulasi β-adrenergik.[1,5,6]

Persiapan Pasien

Dokter perlu meminta informed consent dari pasien atau keluarga pasien sebelum melakukan manuver Valsalva. Tidak dibutuhkan persiapan khusus sebelum melakukan manuver Valsalva.[5,16,17]

Sebelum melakukan manuver Valsalva, pasien dianjurkan untuk beristirahat dalam posisi duduk selama 15 menit sebelum manuver untuk mencegah inspirasi dalam sebelum ekspirasi.[16,17]

Peralatan

Manuver Valsalva umumnya tidak memerlukan peralatan tambahan tetapi pada manuver Valsalva yang dimodifikasi, dibutuhkan peralatan seperti manometer air raksa atau sphygmomanometer, syringe catheter tip 50 mL. Pada penggunaan untuk terapi takikardia supraventrikular, sebaiknya elektrokardiografi (EKG) sudah terpasang.

Bila manuver Valsalva dilakukan untuk pemeriksaan disfungsi tuba Eustachius, maka timpanometri ataupun otoscope diperlukan.[5,10,16,17]

Posisi Pasien

Saat manuver Valsalva berlangsung, pasien dapat berada dalam posisi duduk tegak, posisi supine (terutama apabila manuver Valsalva diindikasikan untuk terapi takikardia supraventrikular), atau posisi Fowler atau semi Fowler pada manuver Valsalva yang dimodifikasi.[2,5,13]

Posisi supinasi adalah posisi yang paling direkomendasikan saat melakukan manuver Valsalva  standar karena curah jantung dan tekanan darah mengalami perubahan yang tidak terlalu signifikan saat manuver dilakukan.[5,16,17]

Prosedur

Prosedur untuk manuver Valsalva dilakukan dengan memulai ekspirasi secara paksa dan menghentikan secara tiba-tiba, baik dengan/tanpa alat bantuan.[2,5]

Manuver Valsalva Standar Tanpa Alat Bantuan

Manuver Valsalva standar tanpa alat bantuan dapat dilakukan dengan cara:

1. Pasien dalam posisi duduk dengan keadaan tegak
2. Minta pasien untuk menutup rapat mulut dan lubang hidung dengan menjepitnya
3. Dalam posisi tersebut, minta pasien untuk meniup (seperti meniup balon) atau mengejan (seperti hendak buang air besar) selama 10 detik, lalu buang napas dengan cepat.
4. Minta pasien bernapas secara normal

Evaluasi kondisi klinis pasien, seperti apakah ada rasa nyeri setelah maupun saat manuver Valsalva berlangsung. Selain itu apabila diperlukan, penggunaan otoscope dapat digunakan untuk evaluasi kondisi membran timpani selama dan setelah manuver berlangsung.[16,17]

Manuver Valsalva Standar dengan Alat Bantuan

Terdapat beberapa cara dalam melakukan manuver Valsalva standar, baik dengan syringe catheter tip maupun selang yang terhubung dengan manometer/sphygmomanometer. Instruksi yang diberikan pada pasien adalah sebagai berikut:

1. Minta pasien menahan napas kemudian meniup syringe catheter tip 50 mL (seperti sedang meniup balon) atau meniup selang yang tersambung dengan manometer air raksa atau sphygmomanometer

2. Jika tersambung pada manometer/sphygmomanometer, minta pasien untuk meniup hingga tekanan pada alat mencapai  rata-rata 40 mmHg selama 10-15 detik, kemudian beri instruksi untuk pasien berhenti meniup tiba-tiba
3. Pasien kemudian diminta bernapas secara normal[2,5]

Beberapa parameter yang diobservasi pada manuver Valsalva adalah tekanan darah, denyut nadi, bising murmur sistolik maupun diastolik. Hasil dari parameter tersebut dapat disesuaikan dengan tujuan dan indikasi diagnostik dilakukannya  manuver Valsalva.[2,5]

Bila diperlukan, penggunaan alat pemeriksaan lain seperti timpanometri ataupun otoscope juga dapat digunakan.[4,10]

Manuver Valsalva yang Dimodifikasi

Prosedur manuver Valsalva yang dimodifikasi dapat menggunakan syringe catheter tip maupun selang yang terhubung dengan manometer/sphygmomanometer. Pastikan EKG sudah terpasang. Instruksi yang diberikan adalah:

1. Minta pasien duduk dalam posisi Fowler atau semi Fowler
2. Instruksikan pasien untuk menarik napas normal dan kemudian menahan napas selama 15 detik.
3. Segera letakkan pasien dalam keadaan terlentang dan dan secara pasif angkat (elevasi) kedua kaki hingga 45 derajat selama 15 detik.
4. Pasien diminta bernapas secara normal.[12,13,18]