Ruxolitinib diindikasikan pada kasus myelofibrosis risiko sedang atau tinggi pada dewasa, termasuk myelofibrosis primer, myelofibrosis post polisitemia vera, dan post-essential thrombocythemia myelofibrosis.

Pada kasus myelofibrosis, dosis awal ruxolitinib disesuaikan dengan kadar trombosit pasien. Selanjutnya, dilakukan pemantauan hitung darah lengkap setiap 2-4 minggu hingga dosis stabil. Pemantauan hitung darah lengkap lanjutan dilakukan sesuai indikasi klinis. Lakukan modifikasi dosis sesuai dengan hasil hitung darah lengkap jika timbul trombositopenia atau perdarahan.[8]

Tabel 1. Dosis Awal Ruxolitinib pada Kasus Myelofibrosis

Trombosit	Dosis Awal
>200 x 109/L	20 mg secara oral, dua kali per hari
100 x 109/L – 200 x 109/L	15 mg secara oral, dua kali per hari
50-100 x 109/L	5 mg secara oral, dua kali per hari
<50 x 109/L	Pertimbangkan penghentian terapi Ruxolitinib

Sumber: dr. Kevin Mahesa, Alomedika, 2023.[8]

Penyesuaian Dosis Sesuai Kadar Trombosit

Hentikan pengobatan jika hitung trombosit kurang dari 50 × 10⁹/L atau hitung neutrofil absolut (ANC) kurang dari 0,5 × 10⁹/L. Setelah pemulihan jumlah trombosit di atas 50 × 10⁹/L dan ANC di atas 0,75 × 10⁹/L, dosis dapat dimulai kembali.[8]

Tabel 2. Penyesuaian Dosis Ruxolitinib pada Kasus Myelofibrosis Berdasarkan Pemantauan Hitung Trombosit

	Dosis Saat Terjadi Penurunan Jumlah Platelet
	25 mg 2 kali sehari	20 mg 2 kali sehari	15 mg 2 kali sehari	10 mg 2 kali sehari	5 mg 2 kali sehari
	Dosis Baru	Dosis Baru	Dosis Baru	Dosis Baru	Dosis Baru
100 hingga kurang dari 125 × 109/L	20 mg 2 kali sehari	15 mg 2 kali sehari	Tidak ada perubahan	Tidak ada perubahan	Tidak ada perubahan
75 hingga kurang dari 100 × 109/L	10 mg 2 kali sehari	10 mg 2 kali sehari	10 mg 2 kali sehari	Tidak ada perubahan	Tidak ada perubahan
50 hingga kurang dari 75 × 109/L	5 mg 2 kali sehari	5 mg 2 kali sehari	5 mg 2 kali sehari	5 mg 2 kali sehari	Tidak ada perubahan
Kurang dari 50 × 109/L	Hentikan	Hentikan	Hentikan	Hentikan	Hentikan

Sumber: dr. Kevin Mahesa, Alomedika, 2023.[8]

Penyesuaian Jika Terjadi Perdarahan

Hentikan pengobatan jika terjadi perdarahan yang membutuhkan intervensi terlepas dari hasil hitung trombosit. Setelah perdarahan teratasi, pertimbangkan untuk melanjutkan pengobatan dengan dosis sebelumnya jika penyebab perdarahan telah terkontrol. Jika perdarahan telah teratasi tetapi penyebab utamanya tetap ada, pertimbangkan untuk melanjutkan pengobatan dengan dosis yang lebih rendah.[8]

Cara Titrasi Peningkatan Dosis

Jika respons tidak adekuat dan hasil pemantauan hitung trombosit dan neutrofil baik, dosis dapat ditingkatkan dengan penambahan 5 mg 2 kali sehari hingga maksimum 25 mg 2 kali sehari. Dosis tidak boleh ditingkatkan selama 4 minggu pertama terapi. Peningkatan dosis tidak lebih sering dari setiap 2 minggu.

Pertimbangkan peningkatan dosis pada pasien yang memenuhi semua kondisi berikut:

• Kegagalan untuk mencapai pengurangan dari baseline sebelum perawatan. Parameter yang digunakan adalah pengurangan 50% dari perabaan limpa atau 35% dari volume limpa yang diukur dengan CT scan atau MRI
• Hitung trombosit lebih besar dari 125 × 10⁹/L pada 4 minggu dan jumlah trombosit tidak pernah di bawah 100 × 10⁹/L
• Kadar ANC lebih besar dari 0,75 × 10⁹/L

Hentikan penggunaan ruxolitinib jika tidak ada pengurangan ukuran limpa atau perbaikan gejala setelah 6 bulan terapi.[8]

Polisitemia

Ruxolitinib diindikasikan pada kasus polisitemia vera pada pasien dewasa yang tidak berespon adekuat atau intoleran terhadap terapi hydroxyurea.

Pada pasien dewasa yang resisten atau intoleran terhadap hydroxyurea, dapat diberikan ruxolitinib 10 mg secara oral 2 kali per hari, dititrasi sesuai dengan efikasi dan tolerabilitas. Dosis dapat diturunkan apabila kadar hemoglobin turun di bawah 12 g/dL. Hentikan apabila hemoglobin turun mencapai <8 g/dL.

Apabila respon tidak memuaskan dan hasil laboratorium memadai, dosis dapat ditingkatkan dalam kelipatan 5 mg, dengan dosis maksimal 25 mg 2 kali per hari. Peningkatan dosis dilakukan bertahap setelah pemberian terapi dosis awal selama 4 minggu. Dosis dinaikkan bertahap tiap 2 minggu.[8]

Cara Titrasi Peningkatan Dosis

Jika pasien tidak berespon adekuat setelah dosis awal yang diberikan, serta kadar trombosit, neutrofil, dan hemoglobin baik, maka dosis dapat dinaikkan dalam kelipatan 5 mg 2 kali sehari. Dosis maksimum adalah 25 mg 2 kali sehari. Jangan tingkatkan dosis dalam 4 minggu pertama terapi dan tidak boleh lebih sering dari 2 minggu sekali.

Peningkatan dosis dipertimbangkan pada kasus:

• Respon klinis inadekuat yang ditandai oleh: (1) kebutuhan flebotomi berkelanjutan; (2) leukosit di atas rentang atas normal; (3) hitung trombosit di atas rentang atas normal; (4) palpasi limpa menurun kurang dari 25% kondisi awal.
• Hitung trombosit ≥ 140 × 10⁹/L
• Hemoglobin ≥ 12 g/dL
• ANC ≥ 1,5 × 10⁹/L[8]

Graft Versus Host Disease

Ruxolitinib dapat digunakan pada:

• Pasien anak usia 12 tahun ke atas dan dewasa dengan graft-versus-host disease akut yang refrakter terhadap steroid
• Pasien anak usia 12 tahun ke atas dan dewasa dengan graft versus host disease kronik yang gagal diterapi dengan terapi sistemik lini pertama dan kedua[8]

Graft Versus Host Disease Akut

Pada dewasa, dapat dimulai dari 5 mg per oral 2 kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 10 mg apabila setelah pengobatan selama 3 hari tidak terjadi penurunan minimal 50% trombosit dan neutrofil dari baseline. Dosis ini kemudian dikurangi secara bertahap setelah 6 bulan pengobatan setiap 8 minggu pada pasien yang responsif dengan ruxolitinib.

Pengobatan ulang mungkin diperlukan apabila muncul tanda atau gejala kambuh selama proses titrasi turun dari dosis. Pada anak berusia ≥12 tahun, dosis yang digunakan sama seperti pada kasus dewasa.[8]

Modifikasi Dosis:

Pantau hitung darah lengkap, termasuk hitung trombosit dan ANC, dan bilirubin sebelum memulai terapi, setiap 2-4 minggu sampai dosis stabil, dan kemudian sesuai indikasi klinis. Lakukan modifikasi dosis jika terjadi efek samping bermakna.

Untuk pengurangan dosis, pasien yang saat ini menerima ruxolitinib 10 mg 2 kali sehari dapat dikurangi dosisnya menjadi 5 mg 2 kali sehari; sedangkan pasien yang menerima 5 mg 2 kali sehari dapat dikurangi dosisnya menjadi 5 mg sekali sehari. Pasien yang tidak dapat mentolerir ruxolitinib dengan dosis 5 mg sekali sehari harus dihentikan pengobatannya sampai parameter klinis atau laboratorium pulih.[8]

Tabel 3. Modifikasi Dosis pada Graft Versus Host Disease Akut Jika Terjadi Efek Samping

Parameter	Rekomendasi Dosis
Trombositopenia yang signifikan secara klinis setelah tindakan suportif	Kurangi dosis sebanyak 1 tingkat dosis. Ketika trombosit pulih ke nilai sebelumnya, dosis dapat kembali ke tingkat dosis sebelumnya.
ANC kurang dari 1 × 109/L	Hentikan dosis hingga 14 hari; dilanjutkan pada dosis 1 tingkat lebih rendah setelah pemulihan.
Peningkatan bilirubin tanpa keterlibatan graft versus host disease hepar	3-5 kali rentang atas normal: Lanjutkan penggunaan dalam dosis 1 tingkat lebih rendah hingga pulih
	> 5.0-10.0 kali rentang atas normal: Hentikan dosis hingga 14 hari hingga bilirubin ≤ 1,5 kali rentang atas normal; lanjutkan dalam dosis yang sama setelah pemulihan.
	Total bilirubin > 10 kali rentang atas normal: Hentikan dosis hingga 14 hari hingga bilirubin ≤ 1,5 kali rentang atas normal; lanjutkan dalam dosis 1 tingkat lebih rendah setelah pemulihan.
Peningkatan bilirubin dengan keterlibatan graft versus host disease hepar	> 3 kali rentang atas normal: Lanjutkan penggunaan dalam dosis 1 tingkat lebih rendah hingga pulih

Sumber: dr. Bedry Qintha, Alomedika, 2023.[8]

Graft Versus Host Disease Kronik

Dosis awal ruxolitinib yang direkomendasikan adalah 10 mg diberikan secara oral 2 kali sehari. Pertimbangkan untuk melakukan tapering setelah 6 bulan pengobatan pada pasien yang merespon terapi dan telah menghentikan dosis terapeutik kortikosteroid.

Turunkan dosis satu tingkat kira-kira setiap 8 minggu. Jika tanda atau gejala graft versus host disease kambuh selama atau setelah pengurangan dosis, pertimbangkan terapi ulang.[8]

Tabel 4. Modifikasi Dosis pada Graft Versus Host Disease Kronik Jika Terjadi Efek Samping

Parameter	Rekomendasi Dosis
Hitung trombosit kurang dari 20 × 109/L	Kurangi dosis sebanyak 1 tingkat. Jika pasien pulih dalam 7 hari, dosis dapat kembali ke tingkat dosis awal. Jika tidak teratasi dalam 7 hari, maka pertahankan pada dosis 1 tingkat lebih rendah.
ANC kurang dari 0,75 × 109/L	Kurangi dosis 1 tingkat lebih rendah; lanjutkan dalam dosis inisial setelah pemulihan.
ANC kurang dari 0,5 × 109/L	Hentikan terapi selama 14 hari; lanjutkan dalam dosis 1 tingkat lebih rendah setelah pemulihan. Dapat dikembalikan ke dosis inisial jika ANC di atas 1,0 × 109/L
Peningkatan bilirubin 3-5 kali rentang atas normal	Lanjutkan dengan dosis 1 tingkat lebih rendah sampai sembuh. Jika teratasi dalam 14 hari, maka tingkatkan 1 tingkat dosis. Jika tidak teratasi dalam 14 hari, pertahankan tingkat dosis yang diturunkan.
Peningkatan bilirubin > 5.0-10.0 kali rentang atas normal	Hentikan dosis hingga 14 hari; lanjutkan dengan dosis saat ini setelah pemulihan. Jika tidak teratasi dalam 14 hari, lanjutkan dengan 1 tingkat dosis lebih rendah setelah sembuh.
Peningkatan bilirubin > 10.0 kali rentang atas normal	Hentikan dosis hingga 14 hari; lanjutkan dengan dosis 1 tingkat lebih rendah saat pemulihan. Jika tidak teratasi dalam 14 hari, hentikan terapi

Sumber: dr. Bedry Qintha, Alomedika, 2023.[8]

Penyesuaian Dosis Akibat Gangguan Fungsi Ginjal

Pada populasi dengan gangguan ginjal, dosis awal ruxolitinib yang disarankan adalah 10 mg 2 kali per hari untuk pasien dengan trombosit antara 100-150 x 10⁹/L dengan klirens kreatinin (CrCl) 30-59 mL/menit atau CrCl 15-29 mL/menit).

Pada pasien dengan end stage renal disease (ESRD) yang menjalani dialisis, dosis awal ruxolitinib dapat dimulai dari 15 mg untuk pasien dengan trombosit 100-200 x 10⁹/L dan 20 mg pada pasien dengan trombosit >200 x 10⁹/L. Dosis berikutnya harus diberikan setiap sesi dialisis.

Penggunaan ruxolitinib sebaiknya dihindari pada pasien ESRD dengan CrCl <15 mL/menit yang tidak menjalani dialisis dan pasien dengan gangguan ginjal sedang hingga berat dengan trombosit <100 x 10⁹/L. Penyesuaian dosis lanjutan perlu memperhatikan efikasi dan keamanan dari obat.

Kasus primary myelofibrosis; Post-polycythaemia vera myelofibrosis; Post-essential thrombocythemia myelofibrosis
CrCl (mL/menit)	Dosis Ruxolitinib
<30	Kurangi dosis awal sebanyak 50%, diberikan dua kali per hari
Kasus Polisitemia Vera
<30	5 mg 2 kali per hari; pada pasien ESRD yang menjalani hemodialisis berikan 10 mg single dose atau dibagi 2 dosis setelah dialisis.
Kasus steroid refractory, acute graft versus host disease
15-29	5 mg, sekali per hari
30-59	5 mg, sekali per hari
Pada pasien ESRD yang menjalani hemodialisis, diberikan 5 mg single dose atau dibagi 2 dosis setelah dialisis.

Sumber: dr. Kevin Mahesa, Alomedika, 2023.[8]

Penyesuaian Dosis Akibat Gangguan Fungsi Hati

Pada pasien dengan gangguan fungsi hati, dosis awal terapi ruxolitinib yang direkomendasikan adalah 10 mg 2 kali sehari pada pasien dengan trombosit antara 100-150 x 10⁹/L.

Penggunaan modalitas terapi ini harus dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi hati yang disertai dengan trombositopenia <100 x 10⁹/L. Terdapat literatur yang menyarankan pemberian ruxolitinib pada pasien dengan gangguan fungsi hati dikurangi dosisnya sampai dengan 50%.[8]