Lesi Grade 0

Pada pasien kategori lesi grade 0, memerlukan konseling atau edukasi mengenai perawatan kaki yang baik, terutama pada pasien dengan neuropati.[7]

Lesi Grade 1 dan 2

Lesi grade 1 dan 2 memerlukan tata laksana debridement yang ekstensif, perawatan luka yang baik, mengurangi tekan/beban di ulkus, dan kontrol infeksi.[7]

Lesi Grade 3

Terapi untuk lesi grade 3 mencakup debridement, kontrol infeksi, perawatan luka, dan mengurangi tekanan atau beban ulkus. Pasien di kategori ini berisiko untuk amputasi, sehingga konsultasi berbagai ilmu seperti penyakit dalam dan bedah sangat diperlukan.[7]

Lesi Grade 4 dan 5

Lesi Grade 4 dan 5 merupakan lesi yang rumit, sehingga seringkali memerlukan perawatan inap di rumah sakit, konsultasi operasi dan terkadang amputasi.[7]

Secara umum, setiap kali pasien berobat sebaiknya dilakukan perbandingan dan catatan perkembangan serta klasifikasi dan ukuran luka. Area permukaan dari sebuah ulkus diabetikum yang sembuh dengan baik seharusnya berkurang sekitar 1 persen per hari.[7]

Kendali Metabolik

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki, baik pada pasien diabetes mellitus tipe 1, tipe 2, maupun tipe lainnya. Kontrol gula darah harus dimonitor dengan ketat untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Seringkali pada keadaan ini pasien memerlukan insulin. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki, seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb, dan oksigenasi jaringan.[12]

Insulin diperlukan pada keadaan seperti HbA1c >9% dengan kondisi dekompensasi metabolik, penurunan berat badan yang cepat, hiperglikemia berat yang disertai ketosis, serta krisis hiperglikemia. Keadaan lain yang juga memerlukan insulin adalah:

• Gagal dengan kombinasi obat hipoglikemik oral (OHO) dosis optimal
• Stres berat, seperti infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard akut, stroke

• Diabetes melitus gestasional
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi

Kendali Vaskular

Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau terdapat klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan. Sebelum tindakan revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya.

Untuk oklusi yang panjang, di anjurkan operasi bedah pintas terbuka. Untuk oklusi yang pendek, dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular atau percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA). Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi. Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik.[12]

Kendali Luka (Wound Control)

Kendali luka dilakukan dengan cara perawatan luka dengan konsep TIME:

Tissue Debridement (Membersihkan Luka Dari Jaringan Mati)

Debridemen ulkus diabetikum merupakan langkah awal yang penting dalam pengelolaan luka. Pemotongan jaringan nekrotik juga dilakukan pada debridemen dan jaringan sehat dipertahankan. Penilaian cermat perlu dlakukan dalam mengidentifikasi ulkus jika diduga iskemia.[2,13]

Intervensi revaskularisasi mungkin diperlukan sebelum debridemen dilakukan. Debridemen juga merangsang pelepasan faktor pertumbuhan untuk membantu penyembuhan ulkus. Debridemen bedah adalah tindakan terapeutik utama pada ulkus diabetikum.

Untuk mendapatkan hasil yang optimal, pemotongan jaringan sehat harus diminimalkan dan kelainan bentuk yang dapat memicu kekambuhan ulkus harus dicegah. Debridemen bedah biasanya dilakukan untuk ulkus dengan jaringan nekrotik yang luas.[2,13]

Inflammation And Infection Control (Kontrol Inflamasi Dan Infeksi)

Pemilihan antibiotik empiris pada keadaan infeksi dapat dilakukan setelah spesimen kultur diambil, yaitu dengan lini pertama antibiotik spektrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan cephalosporin), dikombinasikan antibiotik terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol).

Bagi pasien rawat jalan dengan antibiotik oral, durasi pengobatan biasanya 7–14 hari. Pada mereka yang dirawat secara parenteral tapi tanpa osteomielitis, 2–4 minggu pengobatan sudah cukup. Durasi terapi yang lebih lama diperlukan untuk orang-orang dengan osteomyelitis, yaitu minimal 4–6 minggu minimal.[13,16]

Moisture Balance (Menjaga Kelembaban)

Diabetes bisa menyebabkan perubahan pada kulit. Terkadang kulit menjadi sangat kering dan terkelupas. Saraf yang mengendalikan kelenjar minyak untuk membantu melembabkan kulit mungkin tidak lagi bekerja. Setelah mandi, keringkan kulit dan jaga kelembaban dengan pengolesan emolien.[2,13]

Epithelial Edge Advancement

Keberadaan reepitalisasi menandakan perbaikan luka. Pada tahapan ini, kontraksi luka dan pertumbuhan epitel dievaluasi untuk melihat apakah dressing dan perawatan luka yang dilakukan sudah sesuai atau belum.

Beberapa modalitas terapi untuk meningkatkan efektifitas epitelisasi luka, antara lain penggunaan electromagnetic therapy (EMT), terapi laser, dan terapi ultrasound. Selain itu, berdasarkan beberapa studi, madu juga dapat digunakan dalam perawatan luka ulkus diabetik.[2,13]

Kendali Tekanan

Off-loading merupakan teknik yang dilakukan untuk mengurangi tekanan pada permukaan plantar kaki atau area ulkus diabetikum dengan mentransfer beban ke daerah lainnya. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi.[13]

Total contact casting (TCC) adalah salah satu teknik off-loading, dengan dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet, sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang bagian tumit.[13]

Penggunaan TCC dapat mengurangi panjang langkah yang memperlambat kaki dan mengurangi gaya yang diterapkan pada kaki. Penggunaan TCC telah terbukti mengurangi tekanan plantar sebesar 32%, 63%, dan 69% pada bagian distal metatarsal kelima, keempat, dan pertama; 65% pada ibu jari kaki; dan 45% di tumit.[13]

Bila pada anggota gerak terdapat tulang yang menonjol atau kelainan anatomi/ deformitas, tatalaksana lanjutan memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.[13]

Secara umum, modalitas yang dapat digunakan dalam kendali tekanan dibagi menjadi non–removable dan removable.[1,7,8]

Tidak Bisa Dilepas / Non-Removable

Modalitas kendali tekanan yang tidak bisa dilepas, di antaranya total contact cast/non-removable pressure relieving casts dan instant atau non-removable pressure-relieving device.

Total Contact Cast atau Non-Removable Pressure Relieving Casts:

Total Contact Cast atau Non-removable pressure relieving casts merupakan gips yang menutupi seluruh ekstremitas bawah yang dibuat oleh plaster of Paris atau fibreglass dan bantalan/padding yang minimal. Alat ini mendistribusikan ulang beban di kaki, agar beban tidak terfokus ke ulkus karena mengikuti kontur normal kaki sehingga distribusi beban merata.

Kekurangan dari alat ini adalah ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien di saat-saat tertentu (seperti saat di kamar mandi), luka yang tidak dapat diperiksa secara rutin, pemasangan yang harus dilakukan oleh professional, dan kemungkinan pembentukan ulkus baru bila ukuran tidak pas. Kelebihan alat ini adalah efektivitasnya dalam penyembuhan ulkus.

Menurut Cochrane database review, penyembuhan luka jauh lebih baik saat 12 minggu dengan penggunaan alat non-removable cast dibandingkan dengan alat yang dapat dilepas.  Kontraindikasi penggunaan alat ini adalah bila ada ulkus yang terinfeksi, osteomyelitis, iskemi perifer, ulkus bilateral, amputasi ekstremitas bawah atau ulkus di tumit.[7,8]

Instant, Non–Removable Pressure-Relieving Device:

Instant, non–removable pressure-relieving device atau non-removable cast walker serupa dengan cast walker biasa yang sudah dimodifikasi agar pasien tidak dapat melepaskan alat secara mudah. Alat ini tidak memerlukan tenaga profesional untuk melepaskannya, tidak custom atau sesuai bentuk kaki pasien, dan perlu dilepas jika ingin mengganti perban.[8]

Bisa Dilepas / Removable

Modalitas kendali tekanan yang bisa dilepas, di antaranya adalah removable cast walker, therapeutic footwear, dan padding.

Removable Cast Walker:

Removable cast walker adalah sebuah penyangga/brace yang dipasang di kaki, tidak harus custom, dan dapat mendistribusikan beban seperti gips kontak total. Alat ini harus dilepas untuk mengganti perban, dan dapat mempengaruhi kepatuhan (compliance) pasien karena ia bisa melepaskannya.

Beberapa penelitian melihat distribusi beban pada kaki sehat yang dipasangkan cast walker, dan hasilnya serupa dengan gips kontak total. Akan tetapi, data untuk distribusi beban pada kaki dengan deformitas/ulkus belum tersedia.[7,8]

Therapeutic Footwear:

Therapeutic footwear dapat digunakan setelah ulkus sembuh, sebagai sepatu terapi untuk menghindari rekurensi pembentukan luka. Sepatu yang dimaksud lebih tebal, lebih lebar, lebih empuk dibandingkan sepatu biasa, dan bentuk terbuka untuk menghindari infeksi jamur akibat keringat berlebih.

Terdapat dua jenis sepatu ini, yaitu sepatu jangka pendek atau half shoe, atau sepatu jangka panjang yang disesuaikan dengan pasien (bespoke). Half shoe memiliki wedge di bagian kaki depan atau tumit, untuk mengurangi beban kaki depan atau tumit. Sepatu ini memberi keuntungan karena dapat membantu penyembuhan luka di lokasi sulit seperti di tumit.

Akan tetapi, kekurangan sepatu ini adalah sulitnya penggunaan pada pasien lanjut usia dengan gangguan propriosepsi. Sepatu ini mempersulit cara jalan pasien, dan terkadang pasien tidak dapat berjalan karena tidak dapat menyesuaikan.[1,7,8]

Padding

Padding adalah bantalan yang dapat dibentuk oleh berbagai alat seperti kain wol, untuk mengurangi tekanan pada kaki yang bersifat sementara. Bantalan dapat disesuaikan untuk luka akut/kronik, ukuran, lokasi, tipe dan status penyembuhan luka.

Akan tetapi, pemakaian bantalan harus diwaspadai karena dapat memindahkan beban dari satu tempat ke tempat yang lain, bukan mendistribusikan secara merata. Penggunaan bantalan harus diganti secara sering dan rutin karena bahan dapat melekat ke kaki atau sepatu, atau ‘kempes’.[8]

Kendali Infeksi

Untuk memberikan tata laksana infeksi, luka dapat di klasifikasikan menjadi tidak mengancam tungkai/ekstremitas dan mengancam tungkai/ekstremitas. Belum ada pedoman klinis umum yang menentukan jenis antibiotik yang superior untuk dipakai, dan hasil-hasil penelitian masih terbatas. Akan tetapi, pada praktik klinis sehari–hari penggunaan antibiotik dapat menggunakan antibiotik empiris sambil menunggu hasil kultur.[7,12]

Tidak Mengancam Tungkai/Ekstremitas

Lesi yang tidak mengancam tungkai atau ekstremitas ditandai dengan adanya selulitis <2 cm dan tidak menyebar ke tulang atau persendian. Infeksi yang tidak mengancam luka umumnya disebabkan oleh infeksi Staphylococcus dan Streptococcus. Pemberian pengobatan sebaiknya disesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi bila memungkinkan.[7,12]

Saat ini untuk infeksi ringan-sedang tanpa risiko mengancam tungkai, pengobatan antibiotik dapat diberikan secara oral seperti cephalexin, amoxicillin clavulanate, moxifloxacin, atau clindamycin.[7,12]

Mengancam Tungkai/Ekstremitas

Kategori mengancam tungkai memiliki ciri-ciri adanya selulitis >2 cm dan infeksi menyebar ke tulang, persendian, ataupun sistemik.[7,12]

Infeksi berat yang kemungkinan mengandung infeksi polimikrobial sebaiknya dirawat inap dan diberikan antibiotik intravena sambil menunggu hasil uji kultur dan resistensi.[7,12]

 

 

Direvisi oleh: dr. Felicia Sutarli