Alternatif terapi lini pertama lainnya adalah pemberian PPI dua kali sehari, bismut 240 mg dua kali sehari, metronidazole 400 mg dua hingga tiga kali sehari, dan tetrasiklin 400 mg empat kali sehari. Terapi ini memiliki keberhasilan eradikasi H. pylori yang dapat mencapai >80%.[4,11]

Pertimbangan Ketika Memilih Antibiotik

Ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan sebelum dokter memberikan antibiotik untuk pasien H. pylori. Dokter harus mempertimbangkan riwayat pemberian antibiotik sebelumnya dan ada tidaknya resistensi clarithromycin di daerah tersebut.[4,11]

Untuk area dengan kejadian resistensi clarithromycin <15% atau untuk pasien tanpa riwayat paparan makrolida, terapi rekomendasi adalah clarithromycin selama 14 hari. Namun, untuk pasien dengan riwayat paparan makrolida atau pasien yang mengalami alergi penicillin, terapi yang dianjurkan adalah bismut selama 10–14 hari.[4,11]

Pemberian clarithromycin atau amoxicillin dapat digantikan dengan metronidazole tanpa menurunkan efektivitas eradikasi, misalnya jika pasien memiliki alergi terhadap kedua obat tersebut. Namun, regimen metronidazole tidak banyak dipakai, terutama di daerah dengan kejadian resistensi metronidazole >30%.[4,11]

Pada pasien dengan riwayat alergi penicillin yang tidak jelas, pemberian obat harus didahului dengan tes sensitivitas obat. Bila hasil uji sensitivitas obat tidak konklusif, pemberian amoxicillin oral dapat dilakukan dengan supervisi.[4,11]

Perbandingan Durasi Terapi 7 Hari dan 14 Hari

Studi yang membandingkan durasi terapi 7 hari dan 14 hari menemukan perbedaan keberhasilan eradikasi. Eradikasi H. pylori setelah durasi terapi 7 hari adalah 73%, sedangkan keberhasilan setelah durasi terapi 14 hari adalah 78%.[4,11]

Namun, dalam studi yang terbatas untuk populasi Asia, tidak ditemukan perbedaan kemampuan eradikasi setelah terapi 7 hari dan 14 hari. Oleh karena itu, terapi selama 7 hari masih menjadi pilihan utama dengan mempertimbangkan kepatuhan penderita dan efektivitas pembiayaan.[4,11]

Terapi Lini Kedua bila Terapi Lini Pertama Tidak Berhasil

Ada empat skenario yang dapat dilakukan bila terapi lini pertama gagal mengeradikasi infeksi Helicobacter pylori.

Kombinasi PPI dan Antibiotik yang Sebelumnya Tidak Digunakan

Untuk pasien yang mendapatkan kombinasi PPI dengan amoxicillin dan clarithromycin, metronidazole dapat diberikan sebagai pengganti salah satu antibiotik. Pada kombinasi terapi ini, lama pemberian dan dosis yang digunakan sama dengan kombinasi PPI pada lini pertama.[4,11]

Terapi Kombinasi Bismut

Terapi kombinasi bismut dengan metronidazole dan tetrasiklin dapat digunakan sebagai terapi lini kedua pada pasien yang gagal dengan terapi kombinasi PPI. Sebagai lini kedua, lama pemberian kombinasi terapi bismut yang disarankan adalah 14 hari karena kemampuan eradikasinya jauh lebih besar daripada pemberian selama 7 hari.[4,11]

Terapi Kombinasi Levofloxacin

Pemberian levofloxacin 250 mg dua kali sehari (atau 500 mg sekali sehari), PPI, dan amoxicillin 1 gram dua kali sehari selama 10 hari dapat digunakan sebagai terapi lini kedua bila lini pertama gagal. Kemampuan eradikasi terapi ini mencapai 80%.[4,11]

Terapi Kombinasi Rifabutin

Rifabutin, suatu derivat rifampicin, dapat digunakan sebagai terapi lini kedua. Rifabutin diberikan dalam dosis 150 mg bersama amoxicillin 1 gram dan PPI, masing-masing sebanyak dua kali sehari.[4,11]

Pemilihan PPI dalam Terapi Kombinasi

Pemberian PPI pada terapi eradikasi infeksi H. pylori berperan menurunkan keasaman cairan lambung, sehingga menstabilkan antibiotik yang larut asam dan meningkatkan konsentrasi antibiotik pada cairan asam.[4,11]

Pada kondisi normal, tidak ada perbedaan tingkat eradikasi antar PPI, sehingga semua PPI dapat digunakan dengan tingkat efektivitas yang serupa. Namun, pada kondisi yang tidak normal, dapat terjadi gangguan pada enzim sitokrom P450, terutama genotip CYP2C19, yang berhubungan dengan metabolisme PPI. Pada pasien dengan genotip CYP2C19, pemberian esomeprazole 40 mg memberikan eradikasi yang lebih baik daripada omeprazole 20 mg.[2,4,11]

Karena pemeriksaan gen tidak praktis untuk dilakukan sebelum terapi, esomeprazole sebaiknya dipertimbangkan jika tersedia dan jika harganya terjangkau oleh pasien. Opsi alternatif adalah menggunakan PPI lainnya dan mengganti dengan esomeprazole jika terjadi kegagalan terapi.[4,11]

Tabel 1. Kombinasi Terapi Medikamentosa untuk Eradikasi Infeksi H. pylori

Kombinasi Pengobatan	Lama Pemberian
Kombinasi PPI
PPI + amoxicillin 1 gram + clarithromycin 500 mg 2 kali sehari	7–14 hari
PPI + metronidazole 400 mg + clarithromycin 500 mg 2 kali sehari
PPI + amoxicillin 1 gram + metronidazole 400 mg 2 kali sehari
Kombinasi Bismut
PPI 2 kali sehari + bismut 240 mg 2 kali sehari + metronidazole 400 mg 2–3 kali sehari + tetrasiklin 500 mg 4 kali sehari	7–14 hari
Kombinasi Levofloxacin
PPI + levofloxacin 250 mg + amoxicillin 1 gram 2 kali sehari	10 hari
Kombinasi Rifabutin
PPI + rifabutin 150 mg + amoxicillin 1 gram 2 kali sehari	7–10 hari

Sumber: dr. Immanuel Natanael Tarigan. 2018.

Terapi Suportif

Penghentian merokok adalah salah satu kunci keberhasilan eradikasi H. pylori. Pada hasil meta analisis, ada peningkatan kegagalan terapi secara bermakna pada penderita infeksi H. pylori yang merokok. Menurut analisis lanjutan, pasien dengan riwayat merokok yang berhenti merokok selama pengobatan menunjukkan keberhasilan terapi yang sama dengan pasien yang tidak merokok.[4,11]

Keterlibatan merokok pada keberhasilan terapi eradikasi infeksi H. pylori dihipotesiskan terjadi melalui dua mekanisme. Mekanisme pertama adalah kemungkinan penurunan penghantaran antibiotik pada mukosa gaster akibat penurunan aliran darah mukosa gaster dan penurunan sekresi mukus akibat merokok. Lalu, mekanisme kedua adalah hubungan merokok dengan faktor perancu lainnya, seperti kepatuhan pengobatan pada pasien.[4,11]

 

 

Direvisi oleh: dr. Irene Cindy Sunur