Warna putih–kekuningan yang tidak berbau dapat menunjukkan kemungkinan dari bakterial vaginosis. Warna putih–kekuningan yang bergumpal seperti keju atau dapat juga berair yang disertai dengan gatal dan nyeri saat berhubungan dan atau kencing dapat menunjukkan kemungkinan adanya infeksi Candida. Secara teori, warna duh vagina pada trikomoniasis bervariasi dan berbusa, namun bentuk berbusa hanya ditemukan pada 10% pasien.[4,14,22]

Nyeri pada saat berhubungan dapat ditemukan pada infeksi yang menyebabkan peradangan seperti kandidiasis, klamidiasis, dan trikomoniasis. Nyeri ini juga dapat timbul pada saat berkemih (disuria). Gejala penyerta lain seperti demam juga perlu ditanyakan untuk mengindikasikan apakah kondisi leukorrhea telah menyebabkan komplikasi sistemik atau tidak, dan menjadi red flag untuk penyakit radang panggul.[1,2]

Riwayat tingkah laku dan kebiasaan, riwayat penyakit dahulu dan pengobatan juga perlu ditanyakan untuk menggali faktor risiko dan menentukan tata laksana dan edukasi berikutnya. Riwayat tersebut antara lain:

• Riwayat hubungan seksual: jumlah pasangan, kemungkinan pasangannya berhubungan dengan orang lain (untuk menemukan kemungkinan infeksi menular seksual), penggunaan kontrasepsi baik fisik, seperti kondom, maupun oral.
• Riwayat penggunaan KB hormonal
• Riwayat diabetes mellitus dan penyakit yang menyebabkan penurunan imunitas
• Riwayat penggunaan antibiotik
• Riwayat penggunaan douche vagina.[1,2]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, khususnya pemeriksaan ginekologi, inspeksi dilakukan pada daerah genital dan dapat dilakukan inspekulo pada wanita yang sudah menikah. Warna dan bentuk duh dapat terlihat pada inspekulo.

Gambaran dari pemeriksaan fisik dengan inspekulo yang khas dapat ditemukan pada kandidiasis dan trikomoniasis. Pada kandidiasis, tampak plak keputihan pada mukosa atau seperti keju yang bergumpal. Pada trikomoniasis, tanda yang khas yang dapat ditemukan pada inspekulo adalah colpitis macularis atau strawberry cervix.[1,14]

Diagnosis Banding

Leukorrhea merupakan suatu gejala. Diagnosis banding dilakukan untuk membedakan penyebab yang satu dari penyebab lain.

Bakterial Vaginosis

Bakterial vaginosis ditandai sekret homogen putih keabu-abuan dengan bau amis khas, terutama setelah hubungan seksual, umumnya tanpa tanda inflamasi yang menonjol. Pemeriksaan pH vagina >4,5, sel klu (clue cells) pada mikroskop, serta kriteria Amsel membantu menegakkan diagnosis.[4,13]

Kandidiasis Vulvovaginal

Kandidiasis vulvovaginal biasanya memberikan sekret kental putih seperti susu kental atau keju, disertai pruritus dan eritema vulva yang jelas, dengan pH vagina normal (≤4,5) dan temuan hifa atau blastospora pada pemeriksaan mikroskopis KOH.[17,22,26]

Trikomoniasis

Trikomoniasis ditandai sekret berwarna kuning-kehijauan, berbuih, berbau, sering disertai disuria dan nyeri saat berhubungan, dengan pH vagina meningkat. Diagnosis ditegakkan melalui identifikasi Trichomonas vaginalis pada sediaan basah atau tes amplifikasi asam nukleat.[11,14]

Klamidiasis

Klamidiasis sering asimtomatik atau hanya menimbulkan leukorrhea mukopurulen ringan dengan perdarahan pascakoitus atau disuria, sehingga memerlukan kecurigaan klinis tinggi dan konfirmasi melalui uji NAAT pada sekret serviks atau urin.[27]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menentukan organisme penyebab leukorrhea adalah swab vagina dan pemeriksaan mikroskopis. Saat melakukan swab vagina, juga dapat sekaligus dilakukan uji pH dan tes Whiff.

Swab Vagina

Triple swab dapat diperiksa dengan pengambilan sampel pada vagina letak tinggi untuk identifikasi bakterial vaginosis, Candida dan Trichomonas. Lokasi apusan berikutnya adalah endoserviks untuk diagnosis gonorrhea dan endoserviks untuk amplifikasi DNA klamidia untuk Chlamydia trachomatis.[1]

Pengukuran kadar keasaman vagina dapat diperiksakan dengan kertas lakmus atau pH meter yang relatif murah dan mudah. Pengukuran ini dapat membedakan bakterial vaginosis (pH > 4.5) dan kandidiasis (pH < 4.5) yang merupakan penyebab paling banyak dari leukorrhea.[1]

• Pengukuran pH > 5 untuk bakterial vaginosis memiliki sensitifitas 77% dan spesifisitas 35%
• Pengukuran pH < 4.9 untuk kandidiasis memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 90%
• Pengukuran pH > 5.4 untuk trikomoniasis memiliki sensitivitas 92% dan spesifisitas 51%.[2]

Pemeriksaan yang spesifik lain terhadap bakterial vaginosis adalah tes Whiff dan apus vagina. Tes Whiff dapat dilakukan untuk membantu menegakkan bakterial vaginosis dengan cara pemberian kalium hidroksida (KOH) 10% pada sampel dan kemudian tercium bau amis (fishy amine odor). Pada pemeriksaan mikroskopis untuk bakterial vaginosis, dapat ditemukan sel klu (clue cells). Keduanya merupakan bagian dari kriteria Amsel.[2]

Kriteria Amsel untuk bakterial vaginosis (3 dari 4 untuk menegakkan diagnosis):

• Secret yang tipis dan homogen
• pH vagina > 4.5
• Test whiff positif
• Ditemukan setidaknya 20% sel klu (clue cells) pada pemeriksaan mikroskopik.[23,24]

Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis dengan apus vagina dapat dilakukan untuk menentukan penyebab keputihan, beberapa temuan tersebut antara lain:

• Adanya sel klu (clue cell) untuk bakterial vaginosis
• Filamen dengan tunas (budding filaments) dengan KOH 10% untuk kandidiasis
• Protozoa motil dengan flagella untuk trikomoniasis.[2]

Untuk klamidiasis, sampel pemeriksaan mikroskopis dapat diambil dari endoserviks, vagina, vulva, rektum maupun urin pertama. Sel inang yang berbentuk skuamo-kolumnar harus dapat tervisualisasi karena klamidia hidup secara intraselular. Teknik pewarnaan yang umum digunakan antara lain dengan Giemsa, imunofluoresens, dan iodin.[7]

Lainnya

Pemeriksaan isolasi dan kultur sel merupakan pemeriksaan definitif untuk infeksi klamidia, namun sulit dan mahal untuk dilakukan. Pemeriksaan imunologi seperti direct fluorescent test (DFA), enzyme linked immunosorbent assay (ELISA), dan Polymerase Chain Reaction (PCR) merupakan pemeriksaan penunjang alternatif yang dapat digunakan bila memungkinkan.[7]

Pemeriksaan baku standar untuk trikomoniasis adalah kultur. Pemeriksaan lain yang lebih mudah untuk dilakukan adalah pemeriksaan imunologi dengan teknik ELISA dan PCR. Pemeriksaan NAAT (nucleic acid amplification test) dapat dilakukan karena memiliki korelasi yang tinggi terhadap T. vaginalis.[1,14]

 

 

Direvisi oleh: dr. Bedry Qintha