Anamnesis yang khas pada skleritis adalah keluhan berupa nyeri mata seperti ditusuk-tusuk atau terbakar. Pasien juga dapat mengeluhkan fotofobia, lakrimasi, dan penurunan visus Skleritis perlu dibedakan dengan episkleritis. Episkleritis biasanya tidak nyeri atau dapat mengalami nyeri ringan tanpa disertai dengan penurunan tajam penglihatan.[2,17]

Nyeri pada skleritis disebabkan karena edema pada sklera, edema akan menginduksi peregangan mekanik pada bola mata, sehingga menimbulkan nyeri. Nyeri yang dirasakan ini biasanya memburuk saat malam hari karena adanya perubahan posisi.[37]

Nyeri pada skleritis biasanya merupakan nyeri yang dalam dan dapat menjalar ke dahi atau dagu, serta dapat menyebabkan pasien terbangun dari tidur. Walaupun begitu, tidak semua pasien dengan skleritis datang dengan nyeri pada mata, terutama pada mereka yang sudah mengkonsumsi OAINS.[4,15,38]

Tabel 3. Perbedaan Nyeri pada Skleritis Anterior dan Posterior

Skleritis Anterior		Skleritis Posterior
Non-necrotizing	Necrotizing
Nyeri memiliki onset yang tidak jelas	Nyeri bersifat gradual (3-4 hari), biasanya nyeri luar biasa. Pada scleromalacia perforans, pasien tidak mengeluh nyeri	Nyeri bertambah berat pada pergerakan bola mata Biasanya nyeri disertai dengan gangguan penglihatan Diplopia dan adanya kilatan cahaya

Sumber: dr. Felicia, 2023

Pasien dengan skleritis posterior biasanya datang dengan nyeri pada mata yang disertai dengan gangguan penglihatan. Nyeri bertambah pada saat melakukan pergerakan bola mata, karena regangan yang timbul karena edema bertambah dengan “tarikan” pada area insersi otot ekstraokular.[3,14]

Pada skleritis posterior, gangguan penglihatan terjadi karena pergeseran indeks refraksi akibat perubahan kelengkungan pada bagian posterior orbita, atau adanya ablasio retina tipe serosa, atau karena edema pada diskus optikus.[18]

Selain anamnesis mengenai gejala okular, anamnesis mengenai adanya nyeri sendi, diare, kemerahan, dan sesak atau batuk perlu ditanyakan untuk melihat kemungkinan etiologi sistemik yang mendasari. Selain itu, perlu ditanyakan mengenai riwayat operasi mata seperti eksisi pterygium, ekstraksi katarak, dan scleral buckle, serya riwayat trauma okuli dan penggunaan obat-obatan yang dapat memicu skleritis.[15]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada skleritis meliputi pemeriksaan fisik mata dan pemeriksaan fisik umum untuk melihat adanya kemungkinan etiologi sistemik yang mendasari. Pemeriksaan fisik mata dilakukan dengan inspeksi pada cahaya natural, kemudian dilanjutkan dengan slit lamp atau lup untuk menilai kedalaman inflamasi serta komplikasi lain, seperti adanya keterlibatan kornea dan uveitis.[2]

Inspeksi pada skleritis perlu dilakukan pertama kali pada pencahayaan yang natural, karena dapat membantu untuk membedakannya dengan episkleritis. Skleritis akan terlihat lebih gelap keunguan, sedangkan episkleritis akan memberikan warna salmon-pink. Skleritis pada pasien dengan penyakit kolagen vaskular seperti rheumatoid arthritis (RA) atau vaskulitis biasanya memiliki gambaran yang bilateral dan difus. Sedangkan pada skleritis infeksius, biasanya gejala bersifat unilateral. Skleritis nodular yang unilateral merupakan tanda yang sering ditemukan pada infeksi herpes.[2,15,18,26,38]

Skleritis ditandai dengan edema dan infiltrasi sel-sel proinflamasi pada jaringan sklera dan episklera, sehingga pada pemeriksaan dengan slit lamp, akan terlihat adanya edema pada jaringan sklera dan episklera, serta kongesti pada pleksus episklera profunda. Edema dan kongesti pada skleritis tidak membaik dengan pemberian vasokonstriktor topikal.[5,17]

Selain itu, perlu dilihat adanya jaringan sklera yang menipis atau mengalami impending perforasi. karena hal ini dapat mempengaruhi terapi. Pemeriksaan funduskopi juga perlu dilakukan dengan dilatasi pupil untuk melihat adanya retinal vasculitis, atau komplikasi yang mengenai retina, seperti ablatio retina.[15]

Skleritis Anterior

Skleritis anterior memiliki manifestasi klinis berupa nyeri mata yang bertambah pada penekanan dan kemerahan pada mata baik difus maupun lokal. Skleritis anterior dibagi menjadi skleritis non-necrotizing dan necrotizing. Skleritis non-necrotizing dibagi menjadi nodular dan difus, keduanya memiliki manifestasi klinis yang berbeda. Pada skleritis anterior dapat ditemukan adanya kongesti vaskular dan edema, yang setelah menghilang akan menjadi berwarna keunguan.[2]

Inspeksi pada skleritis lebih baik dilakukan pada cahaya natural, karena pada pencahayaan tersebut, warna khas keunguan serta pola pembuluh darah yang bersilangan terlihat lebih jelas. Pada pencahayaan ini pula, skleritis dapat dibedakan dari episkleritis yang berwarna salmon-pink dengan pola pembuluh darah yang radier.[26]

Skleritis Nodular:

Inspeksi pada skleritis nodular akan memperlihatkan adanya nodul yang keras dan nyeri pada penekanan. Nodul ini seringkali ditemukan pada area limbus dan tidak dapat digerakkan (immobile) dengan menggunakan cotton bud.[2,5,14,38]

Pada saat involusi, bagian yang bernodul ini akan mengalami penipisan, sehingga sklera akan lebih translusen. Hal ini menyebabkan, pada beberapa kasus yang jarang, koroid dapat terlihat.[2,14,38]

Skleritis Difusa:

Inspeksi pada skleritis difusa akan memperlihatkan adanya kemerahan yang difus (menyeluruh) pada bagian anterior ora serrata. Arah pembuluh darah yang radial pada episklera akan menghilang dan berganti menjadi saling bersilangan dan berkelok-kelok. Pembuluh darah yang terlihat tidak dapat digerakkan dengan menggunakan cotton bud.[5,14]

Setelah resolusi, bagian yang mengalami inflamasi akan meninggalkan warna biru-keabuan karena adanya penyusunan ulang serat-serat kolagen pada sklera. Hal ini yang dikenal dengan sequelae pada skleritis anterior difusa.[14]

Skleritis Necrotizing:

Inspeksi pada skleritis necrotizing tanpa inflamasi (scleromalacia perforans) akan terlihat adanya lesi berwarna kekuningan atau keabuan yang perlahan akan menjadi nekrosis. Setelah nekrosis, jaringan sklera yang mengalami “lesi” akan menghilang dan lapisan koroid di bawahnya akan terlihat secara langsung atau diselimuti konjungtiva[5,38]

Pada skleritis necrotizing yang disertai dengan inflamasi, sklera berwarna putih dan avaskular dikelilingi dengan edema dan kemerahan karena reaksi inflamasi yang aktif pada jaringan di sekitarnya. Inflamasi ini dapat menyebar secara sirkumferensial dan melibatkan seluruh segmen anterior dan posterior (panskleritis) apabila tidak mendapatkan terapi yang optimal.[5]

Skleritis Posterior

Pada skleritis posterior, nyeri biasanya tidak berkaitan dengan keparahan inflamasi dan pemeriksaan bagian anterior mata dapat normal. Pemeriksaan skleritis posterior biasanya dibantu dengan B-scan ultrasonography, yang akan dibahas pada bagian pemeriksaan penunjang.[2]

Skleritis posterior biasanya ditandai dengan nyeri orbita, proptosis karena adanya edema pada bagian posterior bola mata, gerakan otot-otot ekstraokular yang terbatas karena nyeri saat menggerakkan bola mata, dan dapat disertai dengan uveitis. Penurunan ketajaman visual biasanya terjadi karena adanya keterlibatan koroid dan retina, atau adanya perubahan indeks bias. Bila tidak ditangani dengan baik, maka pasien akan mengalami buta permanen.[5,18,38]

Adanya penurunan visus menyebabkan skleritis posterior seringkali sulit dibedakan dengan inflamasi intraokular lain ataupun tumor orbita. Pasien yang berusia 50 tahun ke atas yang lebih berisiko mengalami gangguan visus. Pasien juga dapat mengeluhkan mengenai gangguan lapang pandang, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lapang pandang.[3]

Pada anak, skleritis posterior memiliki manifestasi klinis yang mirip dengan orang dewasa, namun disertai dengan lid sign (edema kelopak mata), dan keterbatasan pergerakan otot-otot ekstraokular.[22]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada skleritis meliputi penyakit yang menyebabkan terjadinya kemerahan pada mata baik unilateral maupun bilateral.

Episkleritis

Episkleritis adalah inflamasi pada jaringan episklera (antara sklera dan konjungtiva). Skleritis anterior dan episkleritis berhubungan dengan penyakit autoimun atau infeksi dimana keduanya memiliki manifestasi berupa kongesti pembuluh darah. Namun, inflamasi yang terjadi pada episkleritis lebih ringan dan tidak mengancam penglihatan. Episkleritis dan skleritis perlu dibedakan dengan baik, karena penatalaksanaan dan prognosis keduanya sangat berbeda.[1,2,4,38]

Tabel 4. Perbedaan Skleritis dan Episkleritis

Skleritis	Episkleritis
Nyeri yang dirasakan cukup berat dan hanya dapat terkontrol dengan menggunakan obat pereda nyeri Pembuluh darah atau nodul yang ada tidak dapat digerakkan dengan cotton bud (immobile) Warna lesi: biru-keunguan Kongesti pembuluh darah tidak kabur dengan pemberian adrenergik atau vasokonstriktor topikal	Tidak nyeri atau dapat nyeri minimal Pembuluh darah atau nodul yang ada dapat digerakkan dengan cotton bud (mobile) Warna lesi: salmon-pink Kongesti pembuluh darah lebih superfisial dan kabur dengan pemberian adrenergik atau vasokonstriktor topikal

Sumber: dr. Felicia, 2023

Durasi episkleritis kurang-lebih 1-2 minggu dan biasanya self-limited, namun dapat berulang dalam 1-3 bulan. Karena sifatnya yang self-limited, maka terkadang tidak diperlukan terapi pada episkleritis, namun apabila pasien mengeluh rasa tidak nyaman, dapat diberikan lubrikan dan agen steroid topikal.[38]

Central Serous Chorioretinopathy (CSCR)

Central Serous Chorioretinopathy (CSCR) merupakan kondisi terjadinya disfungsi sirkulasi koroid dan pigmen epithelial retina (retinal pigment epithelium/RPE) sehingga menyebabkan kerusakan pada retina bagian luar. CSCR merupakan kondisi noninflamatorik yang biasanya melibatkan laki-laki, usia dewasa muda, dan ditandai dengan lepasnya bagian neurosensori retina dengan atau tanpa lepasnya RPE.[39]

Ablatio retina juga sering terjadi pada skleritis posterior, sehingga dapat menyebabkan terjadinya kesalahan diagnosis dengan CSCR yang juga disertai dengan ablatio retina. Adanya B-scan ultrasonography dapat membantu membedakan skleritis posterior dan CSCR, dimana skleritis posterior akan memberikan tanda klasik T-sign.[3]

Skleritis posterior dan CSCR harus dapat dibedakan dengan baik, karena penatalaksanaan keduanya sangat bertolak belakang. Pada CSCR, steroid dikontraindikasikan, karena steroid sendiri dapat menyebabkan CSCR. Namun, pada skleritis posterior, penatalaksanaan yang disarankan adalah steroid.[39]

Konjungtivitis

Konjungtivitis adalah inflamasi pada konjungtiva. Pada konjungtivitis, pasien datang dengan kemerahan pada mata yang dimulai dari area fornix ke arah limbus. Pada skleritis, kemerahan dapat bersifat difus ataupun nodular, tergantung dari jenisnya. Selain itu, pada skleritis biasanya tidak disertai dengan sekret yang berlebih seperti pada konjungtivitis.[15]

Pasien dengan konjungtivitis biasanya datang dengan rasa gatal dan seperti terbakar pada mata, namun pada skleritis, keluhan yang khas adalah nyeri yang berat dan bertambah parah apabila ditekan.[40]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada skleritis dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis serta membantu menentukan etiologi yang mendasari. Pemeriksaan penunjang pada skleritis meliputi pemeriksaan laboratorium, pencitraan, serta pemeriksaan histopatologi.[5]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada skleritis dilakukan untuk melihat adanya penyakit sistemik yang mendasari. Pemeriksaan ini meliputi:

• Pemeriksaan darah lengkap: dilakukan untuk membedakan skleritis yang disebabkan karena proses inflamasi atau infeksi. Pada mereka dengan penyakit kronis atau dengan penyakit autoimun, seperti SLE dan RA, kadar hemoglobin, leukosit, dan trombosit dapat mengalami penurunan. Pada keadaan infeksi, jumlah leukosit sering kali akan meningkat. Pada pasien skleritis yang menjalankan terapi imunosupresi jangka panjang pemeriksaan ini juga perlu dilakukan untuk melihat adanya efek samping supresi sumsum tulang

• C-reactive protein (CRP): merupakan pemeriksaan yang dapat membantu melihat adanya kondisi inflamasi. CRP akan meningkat bila terjadi inflamasi

• Urinalisis mikroskopik: adalah pemeriksaan sedimen urine yang meliputi sel-sel, silinder, kristal, dan komponen lain seperti bakteri dan mukus yang berada di urine. Tujuan pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan darah lengkap, yaitu untuk membantu menentukan etiologi yang mendasari skleritis.
• Antibodi antinuklear (ANA): dilakukan untuk mengetahui adanya penyakit autoimun yang mendasari, seperti lupus eritematosus sistemik

• Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCAs): merupakan pemeriksaan yang spesifik untuk Wegener granulomatosis

• Rheumatoid factor (RF) dan Antibodies to cyclic citrullinated peptides (anti-CCP antibodies): membantu mendeteksi adanya rheumatoid arthritis sebagai penyebab dasar skleritis[5,11,15]

Pada pasien skleritis dengan kecurigaan etiologis yang mengarah pada penyakit infeksius, dapat dilakukan uji tuberkulin dan/atau interferon gamma release assay (IGRA) untuk membantu mendeteksi adanya infeksi Mycobacterium tuberculosis. Selain itu, bisa juga dilakukan tes serologi sifilis dan uji antibodi herpes sesuai indikasi.[1,5,21]

Pencitraan

Pencitraan dengan menggunakan MRI atau B-scan ultrasonography digunakan untuk membantu mendiagnosis skleritis posterior dengan melihat ketebalan dan nodul pada sklera posterior. Pemeriksaan OCT juga diperlukan untuk membantu melihat adanya edema diskus, choroidal folds, dan retinal detachment yang sering terjadi pada skleritis posterior atau memeriksa bagian anterior sklera pada skleritis anterior.[1,2]

Pada B-scan ultrasonography, skleritis posterior akan menunjukkan gambaran penebalan sklera (>2 mm) karena adanya edema pada sklera bagian posterior, dan tanda klasik T sign.[5,41]

T sign muncul karena adanya edema sklera yang menyebabkan akumulasi cairan subtenon di retrobulbar, sehingga menyebabkan terbentuknya garis lusen pada area subtenon dengan adanya bayangan saraf optikus yang hampir tegak lurus dengan garis lusen tersebut sehingga membentuk bayangan seperti huruf T.[37,41]

MRI orbita diperlukan pada keadaan dimana B-scan ultrasonography kurang dapat mengidentifikasi skleritis posterior, sehingga MRI dilakukan untuk mengklarifikasi diagnosis. MRI orbita membantu mendiagnosis dengan cara melihat dan menilai ketebalan sklera dan adanya proptosis. MRI orbita membantu membedakan skleritis posterior dan penyakit orbita lain seperti infeksi, tumor, atau thyroid-related orbital myositis.[2,18]

Optical coherence tomography (OCT) dilakukan untuk melihat perubahan morfologi retina dan koroid, serta melihat adanya edema sklera. Pada skleritis dengan etiologi infeksi, pemeriksaan OCT dapat menunjukkan adanya opasitas kecil pada vitreus dan deposit abnormal subretina (lipofuscin-laden macrophages).[23,42,43]

OCT dapat membantu untuk memvisualisasi segmen anterior mata yang meliputi  sklera dan limbus, serta kornea, iris, badan siliar, sulkus siliaris, dan lensa. Sklera pada mata yang mengalami skleritis akan mengalami penebalan, karena adanya edema. Selain itu, pada skleritis necrotizing, OCT membantu melihat adanya prolaps uvea dan penipisan sklera.[43]

Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan histopatologi dengan melakukan biopsi sklera dilakukan ketika dicurigai adanya etiologi infeksi. Skleritis biasanya ditandai dengan kondisi inflamasi yang berat dengan karakteristik edema sklera dan infiltrasi sel-sel inflamatori pada sklera. Secara histologis, skleritis dibagi menjadi 3 kelompok:

• Skleritis autoimun: ditandai dengan nekrosis, yang mana kolagen yang rusak dikelilingi neutrofil dan barisan sel-sel histiosit
• Skleritis infeksius: yang ditandai dengan inflamasi akut dan nekrosis, dengan disertai kultur yang positif. Skleritis dengan etiologi autoimun dan infeksi sama-sama memiliki gambaran nekrosis, namun pada skleritis infeksius, kultur menunjukkan adanya mikroorganisme yang menjadi etiologi skleritis
• Skleritis idiopatik, yang ditandai dengan inflamasi kronis non spesifik yang mengandung limfosit, sel-sel plasma, dan histiosit tanpa adanya nekrosis. Pada beberapa kasus dapat terlihat adanya jaringan granulasi dengan folikel limfoid disertai fibrosis[2,16,43]

Pengambilan sampel untuk biopsi sklera pada area yang sedang mengalami inflamasi aktif berisiko menyebabkan perforasi bola mata ataupun menginduksi terjadinya nekrosis sklera. Selain itu, prosedur ini juga dapat menyebabkan sklera menjadi lebih lemah secara struktural. Biopsi hanya dianjurkan pada skleritis yang dicurigai karena infeksi atau keganasan[44–46]

 

 

Direvisi oleh: dr. Dizi Bellari Putri