Nefroureterektomi Radikal

Teknik pembedahan radikal tradisional untuk karsinoma urotelial adalah nefroureterektomi total dengan eksisi bladder cuff di sekitar orifisium uretera. Hal ini dilakukan untuk mencegah rekurensi karsinoma. Transeksi ureter sebaiknya dihindari karena ada risiko tinggi jaringan tumor masuk ke retroperitoneum.

Teknik laparoskopi bisa digunakan untuk melakukan nefroureterektomi radikal dan dilaporkan sama efektifnya dengan pembedahan terbuka. Jika dilakukan secara laparoskopi, darah yang hilang, nyeri, dan lama rawat dilaporkan lebih sedikit.

Nefroureterektomi radikal dikontraindikasikan pada tumor invasif atau berukuran besar.[3,5,10]

Pembedahan Penyelamatan Ginjal (Kidney-Sparing Surgery)

Kidney-sparing surgery dilakukan pada pasien karsinoma urotelial saluran kemih bagian atas dengan risiko rendah. Tindakan ini dilakukan untuk menghindari morbiditas akibat pembedahan radikal, tanpa mengganggu luaran onkologi dan fungsi ginjal.[3,5,10]

Reseksi Ureter

Reseksi ureter secara segmental dengan batas luas dilakukan untuk mendapatkan spesimen untuk penegakan diagnosis, staging, dan grading tanpa mengganggu ginjal. Limfadenektomi juga dapat dilakukan bersamaan dengan reseksi ureter. Ureterektomi distal total dengan neocystotomy diindikasikan pada tumor risiko rendah di ureter distal yang tidak dapat diambil secara endoskopik dan pada tumor risiko tinggi bila pembedahan penyelamatan ginjal sangat diperlukan.[3,5,10]

Reseksi Kandung Kemih

Reseksi kandung kemih dilakukan melalui cystoscopy atau yang disebut juga sebagai transurethral resection of bladder tumour (TURBT). TURBT merupakan terapi awal dan digunakan sebagai acuan untuk menentukan terapi berikutnya. Reseksi kandung kemih merupakan terapi penyelamatan kandung kemih (bladder-sparing).[3,5,10]

Sistektomi Radikal

Sistektomi diindikasikan pada karsinoma urotelial dengan tumor muscle-invasive di mana reseksi segmental tidak dapat dilakukan, tumor non muscle invasive di mana manajemen konservatif tidak dapat dilakukan, tumor T1 high grade terutama terkait carcinoma in situ, dan gejala kandung kemih yang mengganggu aktivitas dan kualitas hidup.

Sistektomi radikal mencakup pembuangan kandung kemih dan kelenjar limfe pelvis, serta pembuatan saluran dan reservoir untuk aliran urin. Bila metastasis terkonfirmasi, pada pria, sistektomi radikal dapat mencakup pembuangan prostat, vesikula seminalis, dan uretra proksimal. Sedangkan pada wanita, sistektomi radikal dapat mencakup pembuangan uretra, uterus, tuba falopi, ovarium, dinding vagina anterior, dan fascia sekitar.[3,5,10]

Medikamentosa

Terapi medikamentosa pada karsinoma urotelial mencakup terapi topikal intravesikal, kemoterapi sistemik, dan imunoterapi.

Imunoterapi atau Kemoterapi Topikal

Terapi topikal dilakukan sebagai terapi pendamping tindakan reseksi untuk mencegah kekambuhan atau sebagai terapi eliminasi penyakit yang tidak terkontrol dengan tindakan reseksi saja. Terapi ini menggunakan vaksin bacillus Calmette-Guérin (BCG), mitomycin C, atau gemcitabine.

Pada kandung kemih, terapi topikal dimasukkan ke intravesika dengan kateter. Sedangkan pada saluran kemih bagian atas, terapi topikal adjuvan dimasukkan melalui nefrostomi perkutan atau stent ureter. Dosisnya adalah:

• 1 vial vaksin BCG yang dilarutkan dalam 50 mL cairan salin normal, setiap 4–6 minggu selama 3 tahun. Angka rekurensi setelah pemberian vaksin BCG dilaporkan berkisar 12,5‒50%
• 40 mg mitomycin C yang dilarutkan dalam 40 mL cairan salin normal, setiap 1 minggu selama 6–8 minggu diikuti pemberian per bulan selama 1 tahun. Angka rekurensi dilaporkan berkurang hingga 14,2%
• 2000 mg gemcitabine yang dilarutkan dalam 50 atau 100 mL cairan salin normal, setiap minggu selama 6 minggu. Angka rekurensi setelah pemberian belum diketahui

Komplikasi dari terapi topikal ini masih menjadi masalah. Beberapa komplikasi yang pernah dilaporkan antara lain perforasi, striktur, disuria, peningkatan frekuensi buang air kecil, mielosupresi, sepsis, dan dermatitis kontak. Pada kasus jarang, vaksin BCG intravesikal dapat menyebabkan infeksi granulomatosa yang membutuhkan terapi antituberkulosis.[3,10,14]

Kemoterapi sistemik

Kemoterapi pada karsinoma urotelial diberikan pada penyakit tahap lanjut (pT4b atau N+) atau metastasis jauh (M+). Kombinasi kemoterapi cisplatin-based telah digunakan, yaitu:

• Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, dan cisplatin (MVAC) sebagai lini pertama

• Gemcitabine dan cisplatin (GC)
• Gemcitabine, paclitaxel, dan cisplatin (GPC)

MVAC merupakan kemoterapi lini pertama pada karsinoma urotelial, namun toksisitasnya menyebabkan lini lain lebih sering dipakai. GC merupakan kombinasi yang paling sering dipakai karena efek neutropenia, demam, dan mukositisnya lebih rendah dengan respon terapi dan angka kesintasan yang sama baik dengan MVAC.

Namun, efek anemia dan trombositopenia lebih sering dijumpai pada GC. Kombinasi GPC jarang digunakan karena tidak lebih efektif daripada GC. Kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi adjuvan maupun neoadjuvan.[3,10,14,16]

Imunoterapi

Imunoterapi merupakan terapi lini kedua pada tata laksana karsinoma urotelial lanjut. Agen imunoterapi diberikan pada pasien karsinoma urotelial yang tidak dapat menerima kemoterapi.

Terdapat lima agen imunoterapi inhibitor programmed death 1 (PD-1) atau programmed death-ligand 1 (PD-L1) yang digunakan dalam tata laksana karsinoma urotelial lanjut, yaitu:

• Atezolizumab 1.200 mg intravena tiap 3 minggu
• Pembrolizumab 200 mg intravena tiap 3 minggu
• Nivolumab 3 mg/kgBB intravena tiap 2 minggu
• Durvalumab 10 mg/kgBB intravena tiap 2 minggu
• Avelumab 10 mg/kgBB intravena tiap 2 minggu[1,16]

 

 

Direvisi oleh: dr. Hudiyati Agustini