Persiapan pasien yang akan menjalani timpanoplasti diawali dengan anamnesis, edukasi mengenai prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan, perawatan yang mungkin akan dibutuhkan sebelum tindakan, dan permintaan informed consent.[1,2]

Secara singkat, syarat yang harus dipenuhi agar timpanoplasti dapat dilakukan, yaitu:

• Perforasi terjadi di sentral, dengan keadaan telinga sudah kering setidaknya selama 3–4 bulan
• Mukosa telinga tengah normal
• Osikel utuh
• Keadaan koklea baik[1,2]

Pemeriksaan lain yang mungkin akan diperlukan adalah pemeriksaan audiometri untuk menilai derajat gangguan pendengaran, sedangkan pada anak yang lebih muda, pemeriksaan timpanometri dapat dipertimbangkan. Jika saat pemeriksaan dijumpai ambang gangguan pendengaran lebih dari 35 dB, maka harus dicurigai keterlibatan osikel. Adanya tuli sensorineural berat serta derajatnya harus dicatat dalam rekam medis pasien.[2,10]

Pemeriksaan radiologi seperti computed tomography scan (CT scan) dan magnetic resonance imaging (MRI) tidak begitu berperan dalam diagnosis, tetapi dapat diindikasikan pada pasien dengan kecurigaan kelainan patologis pada mastoid, koklea, labirin, atau intrakranial.[2,11]

Pemberian Informasi Terkait Prosedur Timpanoplasti

Pemberian informasi terkait tujuan dari prosedur timpanoplasti sangat penting bagi pasien untuk memutuskan apakah pasien bersedia menjalani tindakan ataupun tidak. Informasi meliputi teknik atau pendekatan prosedur yang dipakai, jenis graft yang dipakai, efek samping ataupun komplikasi yang mungkin akan terjadi juga perlu dijelaskan di awal.[1,2]

Perawatan Praoperatif

Sebelum menjalani pembedahan timpanoplasti, setiap pasien harus dipastikan tidak mengalami infeksi telinga akut maupun kronis. Jika dari pemeriksaan fisik dijumpai adanya infeksi yang masih aktif, maka harus diatasi dengan menggunakan antibiotik atau antifungal yang dapat diberikan secara lokal ataupun sistemik. Penggunaan larutan ototopikal mengandung steroid juga akan dibutuhkan jika jaringan granulasi dan polip di telinga dapat memperberat inflamasi.[1,2]

Permintaan Informed Consent

Hal utama lain yang penting untuk dilakukan sebelum melakukan prosedur timpanoplasti adalah permintaan informed consent. Dibutuhkan keahlian komunikasi yang efektif dalam proses ini. Informed consent berisi pernyataan:

• Pasien menerima atau menolak prosedur timpanoplasti
• Jika pasien setuju untuk menjalani prosedur timpanoplasti, pasien mengerti indikasi dan risiko yang dapat terjadi dari prosedur timpanoplasti
• Memberikan pasien kekuasaan untuk menghentikan prosedur timpanoplasti yang belum berlangsung jika pemeriksaan dirasa tidak nyaman secara fisik atau psikologis[1,2]

Peralatan

Beberapa peralatan berikut akan dibutuhkan dalam prosedur timpanoplasti:

• Mikroskop
• Instrumen otologi sederhana (ring curette, rosen needle, annulus elevator, alligator forceps, dan spekulum)
• Cup forceps
• Large round knife
• Round knife
• Bone curette
• Curved needle
• Duckbill elevator
• McCabe flap elevator
• Sickle knife
• Mesin suction

Jika prosedur timpanoplasti yang dilakukan menggunakan pendekatan endoskopik, tambahan peralatan berikut ini akan dibutuhkan:

• Kamera beresolusi tinggi, sumber cahaya, monitor
• Endoskopi rigid (0,30 dan 45 derajat)[1,2]

Posisi Pasien            

Pasien berbaring telentang di atas meja operasi dengan cincin kepala digunakan untuk menjaga stabilitas. Jika diperlukan, rambut pasien akan dicukur di daerah postaurikuler.[1,2]

Prosedural

Mayoritas pembedahan telinga tengah yang melibatkan membran timpani dilakukan dengan menggunakan pendekatan postaurikuler, endaural (melalui saluran telinga), dan transkanal. Setiap teknik memiliki kelebihan serta keterbatasan tersendiri. Adapun faktor yang perlu dipertimbangkan saat memutuskan pendekatan mana yang akan digunakan, termasuk ukuran perforasi membran timpani, ukuran liang telinga, dan preferensi dokter ahli.

Seperti di bidang bedah lainnya, tren ke arah teknik yang lebih minimal invasif telah meningkatkan popularitas pembedahan telinga dengan pendekatan transkanal atau endoskopi.[9,12]

Antibiotik profilaksis biasanya diberikan sebelum prosedur timpanoplasti. Infiltrasi lokal dengan kombinasi lidocaine dan adrenalin diberikan, serta hemostasis lokal harus dicapai. Saluran telinga diperiksa dan dibersihkan seperlunya, dan perforasi membran timpani serta osikel diperiksa dengan menggunakan mikroskop atau endoskopi, sebelum prosedur dimulai.[1,8]

Persiapan Grafting

Sejumlah material dapat digunakan untuk grafting membran timpani, yaitu graft autologous ataupun bahan sintetik. Dalam praktiknya, grafting autologus adalah jenis yang lebih disukai untuk digunakan oleh sebagian besar ahli otologi.[1,2]

Graft autologous umumnya diambil dari dari fasia temporal atau perikondrium tragal/konka. Pengambilan graft fasia temporal dapat dilakukan bersamaan dengan prosedur timpanoplasti yang menggunakan pendekatan insisi post-auricular. Jika menggunakan pendekatan transkanal atau endaural, insisi terpisah dapat dibuat di dalam atau di luar garis rambut post-auricular.

Tingkat keberhasilan penggunaan graft fasia temporal pada timpanoplasti berkisar antara 93% hingga 97%. Sejumlah studi atau laporan kasus juga melaporkan penggunaan fasia lata, kulit kanal, dan periosteum.[1,2]

Untuk meningkatkan stabilitas, dapat dipertimbangkan menggunakan graft dari tulang rawan dan perikondrium yang diambil dengan membuat sayatan melalui sisi medial kulit tragal, perikondrium, dan tulang rawan.

Meskipun penggunaan graft tulang rawan terbukti lebih berhasil daripada graft fasia temporal, terdapat kekurangan dari graft mengenai sifat konduksi suara karena kualitasnya yang kaku dan berpotensi untuk disalahartikan sebagai kolesteatoma pascaoperasi.

Berikut ini adalah prosedur grafting dari fasia:

• Lokasi insisi post-auricular ditandai
• Dilakukan injeksi lidocaine dengan epinefrin

• Diseksi dilakukan pada fasia temporal ataupun fasia lata
• Hasil graft dipanen
• Sisa jaringan otot dibersihkan dari graft fasia
• Fasia diletakkan di meja khusus untuk grafting membran timpani nantinya[1,2]

Pendekatan Transkanal

Pendekatan transkanal umumnya dilakukan pada perforasi membran timpani yang kecil dengan posisi di posterior. Meski demikian, pendekatan ini juga dapat dilakukan untuk ukuran perforasi sedang jika membran timpani anterior dapat divisualisasikan dengan mudah. Penting untuk memastikan bahwa spekulum 5 mm dapat ditempatkan dengan aman. Kanalplasti dapat digunakan untuk memperbaiki visualisasi yang terbatas.[2,13]

Prosedur timpanoplasti dengan pendekatan transkanal medial adalah sebagai berikut:

1. Liang telinga disuction dan povidone iodine yang digunakan selama persiapan tindakan dibersihkan.
2. Meatus auditori eksternal dibersihkan dan diinjeksikan dengan dengan lidocaine 1% dengan 1:100.000 epinefrin atau lidocaine 0.5%  dengan 1: 200.000 epinefrin, yang bertujuan untuk vasokonstriksi agar dapat mengoptimalkan visualisasi selama prosedur.
3. Diakukan diseksi tepi perforasi dengan menggunakan sharp pick dan cup forceps dengan rapi untuk memastikan graft dapat menyatu dengan sisa membran timpani asli.
4. Selanjutnya, flap timpanomeatal dibuat berdasarkan lokasi perforasi dan preferensi ahli bedah. Desain flap harus sedemikian rupa sehingga dapat diangkat dan permukaan bawah dengan mudah dan tanpa menciderai jaringan di sekitarnya, serta memastikan perforasi membran timpani dapat dengan mudah diakses. Flap timpanomeatal berbasis medial biasanya dibuat dengan sayatan radial pada jam 12 dan jam 6 (yaitu, secara superior dan inferior) yang terhubung secara langsung atau melalui sayatan semilunar di kanal posterior tepat di medial ke persimpangan tulang-tulang rawan.
5. Flap timpanomeatal diangkat ke medial dengan pisau bundar. Untuk menghindari robekan akibat trauma, berhati-hatilah agar tidak melakukan suction pada flap.
6. Ketika anulus tercapai, timpanotomi dibuat sedemikian rupa sehingga instrumen pilihan (misalnya pisau bundar, gimmick, sickle knife, pick) mengangkat anulus sambil memeluk alur tulang tempat anulus fibrosa dapat didiseksi. Anulus fibrosa kemudian didiseksi secara melingkar dengan hati-hati agar tidak melukai osikel, saraf korda timpani, atau sisa membran timpani. Flap kemudian diposisikan, biasanya di anterior, sehingga perforasi dapat terekspos.
7. Kanalplasti pada kanal auditori eksternal posterior atau anterior dapat dilakukan untuk mengoptimalkan visualisasi. Berhati-hatilah agar tidak melukai saraf fasialis atau sendi temporomandibular.
8. Jika diindikasikan, telinga tengah dan osikel diinspeksi dan dipalpasi untuk memastikan kontinuitas osikular. Sisa penyakit telinga tengah (jaringan granulasi, timpanosklerosis, adhesi, kolesteatoma) harus dibersihkan dengan baik. Pengangkatan mukosa telinga tengah yang hipertrofik dengan disektor McCabe atau elevator Duckbill, terutama mukosa yang berbatasan dengan anulus fibrosa pada perforasi membran timpani anterior adalah hal yang penting.
9. Rekonstruksi osikel dapat dilakukan jika perlu, diikuti dengan graft perforasi. Mengangkat sisa membran timpani dari prosesus panjang dari malleus dengan sickle knife mungkin akan diperlukan. Hal ini memungkinkan pemeriksaan osikel lebih dekat dan grafting membran timpani yang lebih baik.
10. Telinga tengah harus diisi secara hati-hati dengan material pilihan ahli bedah (misalnya Gelfilm, Gelfoam, atau Surgicel). Material ini sering direndam dalam oxymetazoline, tetes telinga antibiotik, atau epinefrin encer (1: 10.000). Memastikan mesotimpanum dan hipotimpanum penuh adalah penting, meskipun pengisian yang berlebihan harus dihindari di dekat osikel untuk mencegah adhesi.
11. Material graft yang sudah ada diambil dari meja operasi. Graft harus cukup menutupi seluruh lubang. Hemostasis sangat penting untuk visualisasi intraoperatif dan penempatan graft yang berhasil. Graft harus ditopang dengan baik untuk menghindari pergeseran graft.
12. Beberapa ahli bedah menganjurkan agar anestesi nitrous oxide dimatikan pada saat ini karena zat ini memiliki kecenderungan untuk menumpuk di ruang seperti telinga tengah dan berpotensi melepaskan graft.
13. Flap timpanomeatal diletakkan kembali di atas graft, dan tepi kulit kanal posterior diletakkan dengan rata. Potongan Gelfoam, Surgicel, atau salep antibiotik ditempatkan di sepanjang membran timpani dan graft dan dilapisi secara lateral untuk menutupi sayatan kanal.
14. Salep antibiotik diaplikasikan di saluran lateral, dan bola kapas atau tampon berlapis petroleum jelly atau antibiotik ditempatkan di meatus auditori eksternal.
15. Glasscock opsional atau pressure dressing mastoid ditempatkan di akhir prosedur, terutama jika mastoidektomi telah dilakukan.[2,14]

Pendekatan Endaural

Timpanoplasti dengan pendekatan endaural sangat bermanfaat untuk perforasi yang banyak, terutama jika dibutuhkan akses dan visualisasi epitimpanum yang lebih baik. Banyak langkah yang dilakukan dalam teknik transkanal juga dilakukan dengan cara serupa pada timpanoplasti endaural.[2,8]

Prosedur timpanoplasti dengan pendekatan endaural medial adalah sebagai berikut:

1. Liang telinga dipersiapkan seperti dijelaskan pada pendekatan transkanal, tetapi injeksi dapat berlanjut ke lateral meatus auditori eksterna lateral dan tragus.
2. Insisi dibuat pada pukul 12 dan diperpanjang secara superolateral antara akar tragus dan heliks.
3. Flap timpanomeatal berbasis medial diangkat, dan telinga tengah dimasukkan dengan perawatan yang sama seperti yang dijelaskan pada teknik timpanoplasti dengan pendekatan transkanal. Membran timpani dibebaskan secara superior dan inferior.
4. Langkah pada telinga tengah dilakukan seperti pada pendekatan transkanal. Attikotomi dapat dilakukan dengan menggunakan kuret atau bor kecil jika akses ke epitimpanum diperlukan.

5. Graft dilakukan dan flap timpanomeatal diletakkan kembali. Gelfoam ditempatkan di sepanjang membran timpani dan mengisi kanal. Salep antibiotik dan bola kapas digunakan secara lateral.[1,2]

Pendekatan Post-Auricular

Teknik timpanoplasti dengan pendekatan post-auricular adalah pendekatan yang paling umum dilakukan untuk timpanoplasti revisi atau untuk mengantisipasi mastoidektomi. Teknik ini menawarkan visualisasi terbaik dari membran timpani anterior dan lebih disukai untuk perforasi anterior yang besar. Selain itu, dapat dikombinasikan dengan mastoidektomi jika ditemukan penyakit pada mastoid yang memerlukan perhatian khusus.

Prosedur timpanoplasti dengan pendekatan post-auricular adalah sebagai berikut:

1. Liang telinga dipersiapkan seperti dijelaskan pada pendekatan transkanal.
2. Insisi meatus auditori eksternal radial dan horizontal dibuat seperti yang dijelaskan sebelumnya, dan liang telinga dibungkus dengan kapas yang dibasahi oxymetazoline atau epinefrin.
3. Insisi postaurikuler ditandai 5 mm di posterior lipatan aurikuler dengan cara melengkung, memanjang dari ujung mastoid ke garis temporal. Sayatan disuntik dengan lidocaine 1% dengan 1:100.000 epinefrin atau lidocaine 0.5% dengan 1:200.000 epinefrin. Insisi dilakukan melalui kulit dan jaringan subkutan dengan hati-hati agar tidak masuk ke saluran telinga. Jika fasia temporal dapat diakses, graft dapat dipanen menggunakan lift dan gunting Freer. Jika sebelumnya pernah melakukan pengambilan graft di bagian tersebut, jaringan dari telinga kontralateral atau AlloDerm juga dapat digunakan.
4. Insisi periosteal dibuat dengan cara “T” atau “7”, dan periosteum diangkat ke dalam saluran telinga lateral sampai sayatan saluran yang dibuat sebelumnya tercapai. Kapas di liang telinga dilepas.
5. Penguras karet Penrose dapat dimasukkan untuk menarik kembali kanal lateral dan daun telinga ke anterior. Retraktor mandiri seperti retraktor Weitlaner atau Perkins digunakan untuk memberikan eksposur lebih lanjut. Perforasi divisualisasikan dan disiapkan.
6. Flap timpanomeatal diangkat ke arah medial dan telinga tengah diisi dengan material seperti yang dijelaskan sebelumnya. Jangan suction flap.
7. Kanalplasti dan pengisian telinga tengah dapat dilakukan sesuai indikasi, termasuk rekonstruksi osikel. Grafting pada perforasi membran timpani dilakukan, dan flap timpani diletakkan kembali dengan lapisan Gelfoam di lateral membran timpani.
8. Daun telinga dan saluran telinga lateral dalam keadaan rileks dan sayatan post-auricular ditutup secara berlapis. Liang telinga diisi kembali dengan Gelfoam dan salep antibiotik. Pressure dressing dapat diterapkan untuk mencegah hematoma post-auricular.[1,2]

Follow up

Setelah tindakan timpanoplasti, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu sebagai berikut:

• Evaluasi pendengaran harus segera dilakukan pada ruang recovery dengan menggunakan garpu tala.
• Jika menggunakan pressure dressing, maka harus dilepaskan di hari pertama atau kedua pascaoperasi, atau tergantung preferensi dokter bedah.
• Telinga harus dijaga agar tetap kering, namun pasien tetap dapat mencuci rambut dengan memastikan agar terdapat bola kapas atau tampon yang diolesi dengan vaselin pada meatus audtori eksterna untuk memastikannya tetap kering.
• Jadwal kontrol pasien diatur untuk memudahkan penilaian penyembuhan pasca tindakan serta evaluasi pendengaran.
• Pada kunjungan pertama atau kontrol pascaoperasi (3–4 minggu setelah operasi), telinga diperiksa menggunakan mikroskop khusus, setiap packing atau residu antibiotik dari meatus auditori eksterna dibersihkan.
• Pada saat kontrol dilakukan juga evaluasi penyembuhan serta neovaskularisasi pada graft. Jaringan granulasi di sekitar flap timpanomeatal dibersihkan.
• Pemeriksaan audiometri pascaoperasi dapat ditunda sampai penyembuhan sempurna (biasanya sekitar 6-12 minggu).[2,15]

Setelah timpanoplasti perlu dilakukan perawatan agar tidak terjadi iritasi dan infeksi. Adapun perawatan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:

• Pemberian antibiotik sesuai kultur dan tes resistensi selama 5 sampai 7 hari
• Pemberian obat anti nyeri seperti paracetamol dan ibuprofen. Obat narkotik seperti hydrocodone dapat diresepkan jika menggunakan pendekatan post-auricular.
• Jahitan dibuka pada hari ke 6-7 atau setelah luka operasi kering
• Tampon dalam dikeluarkan setelah 1–2 minggu.
• Penggunaan drop ototopikal dapat dilakukan pada hari ke 7-21 setelah operasi dan dilanjutkan hingga kontrol pertama pascaoperasi.[1,2]