Peralatan

Adapun dalam pemasangan pacemaker, terdapat berbagai peralatan yang diperlukan, antara lain:

• Alat pelindung diri steril, seperti gown, sarung tangan lateks, masker bedah, cap, dan face shield

• Balloon-tipped pacing catheter dan insertion tray

• Pulse generator dan baterai 9 Volt

• Pacing lead wire
• Kabel
• Klip aligator atau kabel dengan pin konektor
• Scalpel
• Dilator

• Introducer needle perkutan atau needle 14G

• Bahan wound dressing

• Kauter elektrik

• Elektrokardiogram (EKG) dengan monitor

• Troli kegawatdaruratan dengan defibrillator

• EKG 12-lead

• Mesin USG portable

• Fluoroskopi dan lead apron/shield

Tipe Dasar Pacemaker

Terdapat tiga tipe dasar pacemaker, antara lain:

• Single chamber: Menggunakan 1 lead yang disematkan pada bilik atas atau bawah jantung

• Dual chamber: Menggunakan 2 lead yang disematkan pada bilik atas dan bawah jantung

• Biventricular pacemaker: Digunakan pada cardiac resynchronization therapy

Setiap pacemaker tersebut terdiri dari 2 komponen utama, yaitu pulse generator (Gambar 1) dan elektroda atau lead. Dahulu, pulse generator diimplantasikan di abdomen, namun sekarang umumnya diletakkan pada area infraklavikula dinding dada. Pacemaker sistem transvena merupakan yang paling sering digunakan dengan elektroda transvena yang mengalirkan impuls elektrik dari pulse generator ke otot jantung. Sementara itu, pacemaker sistem epikardial dimana pulse generator langsung disematkan pada permukaan otot jantung mulai jarang dipilih.[1,4,6]

Gambar 1: Pulse Generator

Sumber: Shutterstock, 2021.

Leadless Pacemaker

Leadless pacemaker merupakan tipe terbaru dari pacemaker yang berpotensi digunakan secara luas di masa depan. Sistem leadless ditemukan dalam upaya untuk mengatasi keterbatasan yang dimiliki oleh sistem pacemaker dengan lead.

Sistem leadless awal membutuhan banyak komponen, sehingga memiliki risiko kejadian komplikasi yang tinggi. Namun, saat ini, sistem leadless memiliki komponen self-contained di mana elektroda dan pulse generator berada dalam satu unit. Sistem ini dapat mengurangi kemungkinan komplikasi terkait lead.

Unit leadless pacemaker sendiri disematkan ke otot ventrikel kanan jantung melalui vena pada kaki.[8]

Sistem leadless telah digunakan di Eropa dan Amerika Serikat. Secara umum, pemasangan leadless pacemaker dilakukan melalui jalur transvena transfemoral, tetapi pemasangan melalui jalur transjugular juga telah dilakukan.

Meskipun memiliki potensi yang baik, leadless pacemaker juga memiliki beberapa kendala, seperti adanya gangguan pada baterai. Selain itu, penggunaannya dapat menyebabkan disfungsi ventrikel kanan dan potensi perburukan regurgitasi katup trikuspid.[11,12]

Posisi Pasien

Biasanya, posisi pasien saat pemasangan pacemaker adalah supinasi. Namun, pada kondisi tertentu, seperti terjadinya emboli udara, pasien dapat diposisikan secara Trendelenburg dengan dekubitus lateral kiri untuk membantu mencegah pergerakan udara ke ventrikel kanan dan arteri pulmonal.[1,6]

Prosedural

Prosedur pemasangan pacemaker berbeda tergantung jenis pacemaker yang digunakan apakah pacemaker permanen atau sementara.

Pacemaker Sementara

Pacemaker sementara dapat dipasang secara internal ataupun eksternal. Pemasangan secara internal dapat menggunakan lead endokardial transvena, lead epikardial atrial atau ventrikular, dan elektroda esofageal. Secara eksternal dapat menggunakan patch transtoraks.

Pada pemasangan pacemaker sementara, pendekatan transvena adalah yang paling banyak digunakan. Kelebihan pacemaker sementara transvena adalah lebih nyaman (tidak menimbulkan nyeri) dibandingkan pendekatan transkutan dan lebih tahan (durable) dibandingkan transkutan dan epikardial. Keterbatasannya adalah mobilitas pasien akan terganggu.

Sementara itu, pacemaker transkutan dapat lebih cepat diinisiasi sehingga lebih banyak digunakan ketika pacu jantung diperlukan segera. Pendekatan transkutan dilakukan menggunakan pad adhesive yang diletakkan di dinding dada pada posisi lateral kiri dan anterior atau pada posisi anterior dan posterior. Keterbatasan penggunaannya adalah tingginya angka kegagalan karena sulit menentukan posisi pasti jantung, serta dapat menimbulkan ketidaknyamanan atau rasa nyeri pada pasien karena energi yang digunakan lebih besar.[10]

Berikut adalah prosedur pemasangan pacemaker sementara transvena:

1. Menentukan lokasi akses vena untuk memasukkan lead, biasanya pada vena jugularis interna dan vena subklavia
2. Lakukan injeksi anestesi lokal pada daerah vena yang akan diakses dengan lidocaine

3. Masukkan pacing catheter ke vena yang telah dipilih
4. Dengan panduan USG atau fluoroskopi, lanjutkan memasukkan kateter menelusuri vena ke atrium kanan atau daerah vena cava
5. Lanjutkan memasukkan kateter melewati katup trikuspid hingga mencapai apeks ventrikel kanan dan posisikan lead pada otot jantung
6. Setelah lead tersemat pada otot jantung, hubungkan pin elektroda eksternal lead dengan pulse generator melalui kabel konektor.
7. Ubah pengaturan pacemaker sesuai kebutuhan pasien
8. Jahit lead di lokasi akses vena dan tutup dengan wound dressing

9. Posisikan pulse generator pada tubuh pasien dengan alat seperti ikat pinggang[1,6,8,10]

Pacemaker Permanen

Pada awalnya, pacemaker permanen dilakukan dengan implantasi pulse generator di abdomen dan lead epikardial dipasang secara operatif. Namun, saat ini sistem pacemaker yang digunakan umumnya meletakkan pulse generator di posisi prepektoral dan lead epikardial dipasang secara transvena. Hal ini mengurangi risiko komplikasi akibat tindakan bedah yang ekstensif, tapi tetap memaparkan pasien pada risiko jangka panjang terkait penggunaan lead seperti trombosis vena, malfungsi, dan infeksi. Leadless pacemaker adalah suatu sistem baru yang diharapkan dapat mengatasi komplikasi terkait penggunaan lead meskipun saat ini ketersediaannya masih terbatas.

Berikut ini adalah cara pemasangan pacemaker permanen transvena yang saat ini masih paling banyak dilakukan:

1. Menentukan lokasi akses vena untuk memasukkan lead, biasanya pada vena jugularis interna dan vena subklavia
2. Injeksi anestesi lokal pada daerah vena yang akan diakses dengan lidocaine
3. Masukkan guide wire ke vena yang dipilih
4. Dengan panduan USG atau fluoroskopi, lanjutkan memasukkan wire menelusuri vena ke atrium kanan atau daerah vena cava
5. Tarik jarum dengan meninggalkan wire pada posisi tersebut
6. Lakukan insisi sepanjang sekitar 5 cm pada daerah infraklavikula paralel dengan sepertiga tengah klavikula
7. Buat kantong subkutan dengan diseksi tajam dan tumpul sebagai tempat generator

8. Masukkan sheath ke akses vena dengan menelusuri guide wire yang telah dipasang sebelumnya dan posisikan sheath pada lokasi yang diinginkan
9. Masukkan stylet dan lead dengan menelusuri guide wire dan posisikan lead pada lokasi bilik jantung yang diinginkan, dimana lead atrium dipasang setelah lead ventrikel
10. Setelah lead tersemat pada otot jantung, hubungkan pin elektroda eksternal dengan pulse generator melalui kabel konektor.
11. Ubah pengaturan pacemaker sesuai kebutuhan pasien
12. Jahit lead di lokasi akses vena dan tutup dengan wound dressing[1,6,14]

Pengaturan Pacemaker

Pengaturan mode pacu jantung dilakukan berdasarkan kode yang telah ditetapkan oleh North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) dan British Pacing and Electrophysiology Group (BPEG) yaitu kode NASPE/ BPEG Generic (NBG). Kode NBG memiliki lima posisi dengan masing-masing posisi memiliki kode tersendiri yang tercantum pada Tabel 1. Kelima posisi alat kode NBG, antara lain:

• Posisi I Chamber Paced: Posisi pertama dimana stimulasi elektrik terjadi
• Posisi II Chamber Sensed: Menandakan lokasi ruang jantung dimana lokasi depolarisasi atau sinyal interferensi terdeteksi
• Posisi III Response to Sensing: Menandakan mode respon
• Posisi IV Rate Modulation: Menandakan keberadaan mekanisme adaptive-rate

• Posisi V Multisite Pacing: Menandakan keberadaan pacu jantung pada lokasi multipel[1,4]

Tabel 1. Kode NBG pada Pacemaker

I	II	III	IV	V
Chamber paced	Chamber sensed	Response to sensing	Rate modulation	Multisite pacing
Tidak ada (“O”)	Tidak ada (“O”)	Tidak ada (“O”)	Tidak ada (“O”)	Tidak ada (“O”)
Atrium (“A”)	Atrium (“A”)	Triggered (“T”)	Rate modulation (“R”)	Atrium (“A”)
Ventrikel (“V”)	Ventrikel (“V”)	Inhibited (“I”)		Ventrikel (“V”)
Dual: Atrium dan ventrikel (“D”)	Dual: Atrium dan ventrikel (“D”)	Dual: Triggered dan inhibited (“D”)		Dual: Atrium dan ventrikel (“D”)

Sumber: dr. Michael Sintong, Alomedika.[1,4]

Contoh penggunaan kode NBG pada pacemaker yang biasa digunakan pada sick sinus syndrome adalah DDDR (DDDRO). Maksud dari tiap kode, antara lain D (dual) pacing atrium dan ventrikel; D (dual) sensing atrium dan ventrikel; D (dual) inhibited oleh sensing atrium atau ventrikel dan pacing ventrikel triggered setelah sensing atrium.[1,4]

Follow up

Pemantauan terhadap pasien yang telah menjalani pemasangan pacemaker perlu dilakukan setelah prosedur pemasangan maupun dalam jangka panjang penggunaan. Sesaat setelah selesainya prosedur, operator perlu memastikan bahwa seluruh sambungan kabel pacemaker terpasang dengan baik.

Setelah pemasangan, pemeriksaan tanda vital, termasuk denyut jantung dan tekanan darah, perlu dilakukan untuk memantau respon hemodinamik pasien terhadap pemasangan pacemaker. Penilaian irama pacemaker pada pasien dapat dilakukan dengan elektrokardiografi. Selain itu, nyeri akibat prosedur pemasangan pacemaker perlu dinilai dengan skala nyeri, di mana pilihan analgesik disesuaikan dengan penilaian klinisi. Wound dressing juga perlu diperhatikan dan diganti secara rutin.

Penggunaan pacemaker juga perlu diikuti dengan pemantauan jangka panjang, baik terhadap pasien maupun terhadap alat. Pemantauan terhadap pasien dapat dilakukan dengan pemantauan tanda vital dan irama jantung melalui elektrokardiografi. Pemeriksaan alat juga tidak kalah penting, yang mencakup irama, fungsi lead, frekuensi penggunaan pacemaker, usia baterai, maupun adanya irama abnormal.[1,6,13,14]

Remote Monitoring

Pada alat pacemaker terbaru, data yang tersimpan dalam alat dapat diakses dengan mudah melalui internet, sehingga klinisi dapat menilai informasi tentang aktivitas pacemaker secara jarak jauh atau remote monitoring. Remote monitoring memiliki keunggulan, yaitu kemampuan dalam mendeteksi secara dini adanya aritmia serta gangguan fungsi alat maupun lead, mengurangi biaya perawatan pasien, dan meningkatkan luaran pasien.

Pemantauan ini dapat dilakukan secara terjadwal maupun dengan sistem peringatan bila terdapat kelainan. Transmisi data terjadi secara nirkabel dari pacemaker ke konsol yang berada di dekat pasien yang kemudian diteruskan kepada klinisi melalui sambungan telepon maupun internet. Remote monitoring telah terbukti aman dan sama efektifnya dengan pemantauan konvensional.[8,15,16]

Penggantian Alat

Terdapat dua komponen dalam pacemaker yang perlu diganti sesuai kebutuhan, yaitu pulse generator maupun lead. Baterai yang dipakai pada pacemaker merupakan baterai lithium, dimana biasanya baterai dapat berfungsi dengan baik sampai 5-8 tahun sebelum perlu untuk diganti. Penurunan fungsi baterai terjadi dalam jangka waktu lama, sehingga tindakan penggantian dapat dilakukan secara elektif. Bila baterai perlu diganti, maka pulse generator juga perlu diganti, di mana penggantian ini dapat dilakukan secara invasif minimal.[8]

Selain penggantian pulse generator, pada beberapa kasus, lead juga perlu diganti. Biasanya, lead dapat digunakan terus selama tidak ada masalah tertentu, seperti lepasnya sematan lead ke otot jantung, kerusakan lead, atau gangguan fungsi lead. Lead lama akan ditinggalkan pada otot jantung dengan sambungan dilepaskan dari pulse generator, karena pelepasan lead sulit dilakukan akibat pembentukan jaringan parut. Lead lama dapat dilepas dengan pertimbangan tertentu, seperti adanya infeksi.[8]