Keluhan utama pasien adalah nyeri perut, lokasi nyeri pada awalnya bergantung  pada lokasi terjadi perforasi, contohnya pada apendisitis nyeri terjadi di bagian perut kanan bawah.

Penting untuk mengetahui karakteristik nyeri awal atau keluhan sebelumnya, seperti onset, durasi, lokasi, serta faktor yang meringankan dan memperberat nyeri. Penilaian gejala awal akan memberi petunjuk etiologi. Anamnesis juga dilakukan untuk menentukan kemungkinan penyebab terjadinya perforasi intestinal, diantaranya:

• Keluhan mual dan/atau muntah yang seringkali timbul 3-4 jam sebelum munculnya nyeri perut kanan bawah pada pasien apendisitis

• Pada pasien usia lanjut dengan nyeri hebat dirasakan pada perut bagian bawah, dapat dicurigai adanya apendisitis akut yang ruptur
• Riwayat trauma tumpul atau tajam pada dada bagian bawah atau abdomen
• Riwayat penggunaan obat-obatan seperti antiinflamasi atau steroid, terutama pada pasien usia lanjut
• Riwayat demam, nyeri perut, distensi abdomen, diare, dan konstipasi untuk mengetahui keluhan demam tifoid

• Riwayat prosedur endoskopi atau kolonoskopi[1,2,7]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan tanda-tanda vital dapat ditemukan peningkatan tekanan darah dan takikardia karena nyeri yang dirasakan. Demam tinggi disertai penurunan kesadaran dapat mengarah pada gejala sepsis hingga syok sepsis.

Pada inspeksi abdomen dapat ditemukan distensi, serta perlu dinilai adanya tanda bekas operasi, hernia, atau jejas. Palpasi dapat dinilai adanya nyeri tekan abdomen, atau tanda-tanda iritasi peritoneal yang biasanya muncul pada perforasi, peritonitis, atau abses intraperitoneal. Auskultasi akan ditemukan bising usus yang menurun. [1,2]

Nyeri tekan seluruh lapang perut disertai hilangnya bising usus merupakan indikasi adanya peritonitis. Perut yang teraba penuh dan keras dapat mengindikasikan perdarahan intra abdomen. Nyeri saat perkusi abdomen adalah indikasi adanya inflamasi peritoneal.

Pemeriksaan rektal, pemeriksaan vaginal bimanual, dan pemeriksaan pelvis dapat membantu penilaian beberapa penyakit seperti apendisitis akut, ruptur tuba-ovarium, dan divertikulitis akut dengan perforasi.[1,2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding perforasi intestinal adalah berbagai kondisi yang menyebabkan gejala nyeri perut hebat, seperti perforasi dan ulkus peptikum, endometriosis, ruptur kista ovarium, torsi ovarium, kolesistitis akut, kolik bilier, atau inflammatory bowel disease.

Perforasi dan Ulkus Peptikum

Nyeri hebat di perut bagian atas adalah salah satu tanda dari perforasi duodenum atau gaster karena ulkus peptikum. Kondisi ini dapat dibedakan dari adanya gejala kronik sebelumnya, seperti nyeri ulu hati. Pemeriksaan pencitraan dapat menunjukan udara bebas dalam rongga abdomen atas. Apabila diberikan kontras secara oral akan terlihat kontras yang ekstravasasi.[1,2]

Endometriosis

Keluhan endometriosis bisa adanya nyeri hebat pada perut terutama bagian bawah. Endometriosis dapat dibedakan dengan perforasi intestinal karena sifatnya yang berulang, dan terjadi sesuai dengan siklus menstruasi karena dipengaruhi hormon.[6,7]

Ruptur Kista Ovarium dan Torsi Ovarium

Ruptur kista ovarium dan torsi ovarium merupakan kondisi nyeri akut pada bagian perut bawah yang jarang terjadi pada wanita. Biasanya nyeri bersifat tajam dan disertai kram. Kondisi ini dapat dibedakan dengan perforasi intestinal dengan bantuan ultrasonografi abdomen.[6,8]

Kolesistitis Akut dan Kolik Bilier

Kolik bilier merupakan nyeri akibat adanya sumbatan pada saluran empedu, dan bila dibiarkan dapat menjadi kolesistitis. Nyeri kolesistitis dirasakan akut pada perut kanan atas, biasanya diawali dengan kolik bilier yang berulang. Diagnosis pasti dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi abdomen.[1,9]

Inflammatory Bowel Disease

Inflammatory bowel disease (IBD) ditandai dengan nyeri atau kram perut, disertai gangguan defekasi berdarah atau bernanah, dan demam yang tidak terlalu tinggi. IBD dapat dibedakan dengan perforasi intestinal karena sifatnya yang kronik. Selain itu, diagnosis IBD dapat ditegakan dengan pemeriksaan rontgen barium enema, dan kolonoskopi.[1,10]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang utama yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan pencitraan, terutama CT scan abdomen untuk menilai adanya udara bebas dalam rongga abdomen, sedangkan pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menilai tanda infeksi.[1,3]

CT Scan Abdomen

Pemeriksaan CT scan abdomen dilakukan untuk mendapatkan informasi lain yang tidak terlihat pada pemeriksaan USG dan rontgen. Hal-hal yang dapat dinilai dari CT scan terdiri dari lokasi perforasi, kondisi inflamasi di sekitar perforasi, ada tidaknya udara bebas, serta abses pada organ.[1,3]

USG Abdomen

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) abdomen dilakukan untuk menilai adanya gas yang terkumpul akibat perforasi intestinal. Kelebihan dari pemeriksaan USG ini adalah dapat menilai abnormalitas lain, seperti penebalan usus dan lokasi perforasi. Selain itu, pemeriksaan USG juga dilakukan untuk dapat menilai kondisi liver, limpa, pankreas, ginjal, ovarium, dan uterus, sehingga dapat mendiagnosis secara tepat.[1,3,7]

Rontgen Abdomen

Pemeriksaan  foto polos abdomen pada pasien dengan keluhan utama nyeri perut dapat dilakukan minimal 2 posisi, yaitu foto supine dan posisi erect atau tegak, untuk menentukan adanya cairan atau udara bebas intraperitoneal. Beberapa gambaran radiologi yang ditemukan pada perforasi intestinal adalah:

■      Udara bebas di subdiafragma, jika udara cukup banyak dapat dilihat pada rontgen posisi supine

■      Udara bebas yang terlihat di samping ligamen falciform, yaitu ligamen yang dapat terlihat sebagai struktur oblik memanjang dari kuadran kanan atas ke arah umbilikus

■      Gambaran air-fluid level sebagai gambaran hydro-pneumoperitoneum atau pio-pneumoperitoneum pada rontgen posisi erect[1,3,5]

Laboratorium

Pada pemeriksaan darah lengkap akan ditemukan leukositosis yang menunjukan proses infeksi, serta meningkatnya volume sel darah yang menunjukan adanya perpindahan cairan dari intravaskular ke interstisial.

Pemeriksaan kultur darah dilakukan untuk menentukan adanya organisme aerob dan anaerob yang akan mempengaruhi pemilihan terapi antibiotik. Pemeriksaan fungsi liver dan ginjal dapat abnormal akibat komplikasi sepsis.[1,3]

 

 

Direvisi oleh: dr. Gabriela Widjaja