Gejala Efek Massa Lokal dari Tumor Intrakranial

Gigantisme dan akromegali umumnya disebabkan tumor otak, terutama tumor pituitari atau adenoma pituitari. Beberapa gejala yang dapat timbul akibat kompresi massa lokal tumor intrakranial adalah nyeri kepala, defek lapang pandang, hiperprolaktinemia, dan hilangnya hormon end-organ.

Nyeri kepala dan defek lapang pandang merupakan gejala yang paling umum. Defek lapang pandang tergantung pada bagian jalur saraf optik yang tertekan, di mana yang tersering adalah hemianopsia bitemporal yang disebabkan oleh kompresi pada kiasma optikum.

Hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh kerusakan tumor terhadap tangkai hipofisis. Kerusakan tersebut menyebabkan hilangnya regulasi penghambatan sekresi prolaktin oleh hipotalamus. Kerusakan jaringan hipofisis normal dapat menyebabkan defisiensi glukokortikoid, steroid seks, dan hormon tiroid.

Hilangnya hormon end-organ disebabkan oleh berkurangnya sekresi kortikotropin hipofisis anterior (adrenocorticotropic hormone / ACTH), gonadotropin (luteinizing hormone / LH, follicle stimulating hormone / FSH), dan tirotropin (thyroid stimulating hormone / TSH).[2]

Gejala Ekses GH atau IGF-1

Gejala-gejala yang timbul akibat ekses GH dan IGF-1 adalah:

• Pembesaran rahang (makrognatia), serta pembesaran akral tangan dan kaki. Hal ini dapat dirasakan dari ukuran sepatu, sarung tangan, dan cincin tangan yang membesar
• Fitur-fitur wajah menjadi kasar: pembesaran os nasal, os frontale, rahang, dan gigi insisivus atas menjadi terpisah, serta makroglosia
• Penyakit kardiovaskular, termasuk hipertensi dan gagal jantung kongestif.
• Obstructive sleep apnea
• Intoleransi glukosa atau diabetes mellitus tipe 2

• Artropati dan carpal tunnel syndrome

• Hiperfosfatemia, hiperkalsiuria, dan hipertrigliseridemia
• Polip kolon dan adenokarsinoma kolon[2]

Anamnesis Riwayat Penyakit pada Gigantisme

Pada anamnesis kasus gigantisme, riwayat penyakit yang perlu diperhatikan adalah percepatan pertumbuhan linier pada aksis longitudinal yang tergantung pada IGF-I, massa tumor yang dapat menyebabkan nyeri kepala, perubahan visual karena kompresi saraf optik, dan hipopituitarisme.

Hiperprolaktinemia dari ekses GH hipofisis juga dapat terjadi karena mammosomatotrof pada anak adalah jenis sel yang mensekresi GH yang menyebabkan gigantisme. Selain itu, sindrom terkait neurofibromatosis, kompleks Carney, sindrom McCune Albright, neurofibroma dengan gejala bintik cafe au lait, glioma optik, dan lentigin kulit juga dapat terjadi.[2,3]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pada gigantisme dan akromegali adalah menemukan tanda-tanda klinis yang terdapat pada penyakit.

Tanda Klinis Gigantisme

Tanda-tanda klinis gigantisme meliputi:

• Perawakan tinggi dan pertumbuhan berlebih pada tangan dan kaki dengan jari tangan dan kaki yang tebal.
• Obesitas ringan sedang, dan hipertrofi jaringan lunak
• Makrosefali yang mungkin terjadi sebelum pertumbuhan linier, fitur wajah kasar, frontal bossing, dan prognatisme
• Hiperhidrosis
• Osteoarthritis yang terjadi pada tahap akhir ekses IGF-1
• Neuropati perifer, seperti carpal tunnel syndrome

• Penyakit kardiovaskular, misalnya hipertrofi jantung, hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri, yang terjadi jika ekses IGF-I berkepanjangan
• Tumor jinak, misalnya mioma uteri, hipertrofi prostat, polip kolon, dan skin tag

• Endokrinopati, misalnya hipogonadisme, diabetes mellitus dan/atau toleransi glukosa terganggu, hiperprolaktinemia[2]

Tanda Klinis Akromegali

Tanda-tanda klinis akromegali adalah:

• Kulit wajah dan ekstremitas terasa lengket, di mana salah satu tanda awal akromegali adalah edema telapak kaki dan telapak tangan
• Kuku tebal dan keras
• Mendalamnya lipatan pada dahi dan lipatan nasolabial
• Pori-pori wajah terlihat besar
• Kelopak mata tebal dan bengkak
• Pembesaran bibir bawah dan hidung, sehingga hidung memiliki konfigurasi segitiga
• Jarak gigi yang lebar dan prognatisme

• Cutis verticis gyrata (mungkin tanda pertama yang terlihat)

• Fibroma sessile dan pedunculated kecil (skin tag)
• Hipertrikosis, yang ditemukan pada sekitar setengah pasien akromegali dan tidak mempengaruhi area janggut
• Kulit berminyak tetapi jerawat jarang terjadi
• Hiperpigmentasi yang ditemukan pada 40% pasien
• Acanthosis nigricans yang ditemukan pada sebagian kecil pasien
• Keringat dari kelenjar ekrin dan apokrin yang berlebihan
• Atrofi jaringan payudara dan galaktorea
• Hipertensi
• Regurgitasi katup mitral
• Hirsutisme ringan pada pasien wanita[2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang perlu dipikirkan pada kasus gigantisme adalah:

• Perawakan tinggi familial
• Obesitas eksogen
• Sindrom Sotos (gigantisme serebral): mutasi gen NSD1 atau penyebab lain
• Sindrom Weaver

• Mutasi reseptor estrogen[2]

Akromegali dapat menjadi bagian manifestasi klinis dari kompleks Carney dan sindrom McCune-Albright.

Kompleks Carney

Kompleks Carney adalah gangguan genetik yang langka yang ditandai dengan tumor jinak multipel familial dan sindrom lentiginosis. Tumor hipofisis yang memproduksi GH dapat terjadi pada kompleks Carney. Akromegali biasanya didiagnosis pada usia yang lebih dini pada pasien kompleks Carney.[2]

Sindrom McCune-Albright

Sindrom McCune-Albright adalah gangguan genetik yang ditandai dengan trias displasia fibrosa poliostotik, makula café-au-lait, dan hiperfungsi endokrin akibat mutasi gen guanine nucleotide binding alpha stimulating (GNAS1) pada masa embrionik. Sekitar 30% pasien sindrom McCune-Albright juga mengalami akromegali.[2]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien gigantisme dan akromegali adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengonfirmasi diagnosis klinis. Kemudian dilakukan pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) untuk  mencari penyebab ekses GH.

Tes Biokimia

Diagnosis akromegali ditegakkan berdasarkan hasil tes biokimia, dan tidak memerlukan adanya bukti tumor hipofisis pada MRI. Tes biokimia yang perlu dilakukan adalah konsentrasi IGF-1 serum, oral glucose tolerance test (OGTT), dan Growth Hormone (GH).[9,11]

Konsentrasi IGF-1 Serum:

Pemeriksaan IGF-1 serum merupakan pemeriksaan yang terbaik untuk menentukan diagnosis akromegali. Hal ini dikarenakan IGF-1 serum tidak berfluktuasi berdasarkan waktu, asupan makanan, olah raga, tidur dan menggambarkan sekresi GH sebelumnya. Konsentrasi IGF-1 serum meningkat pada semua pasien akromegali. Pemeriksaan ini dilakukan dalam keadaan puasa.[9,11]

Ada sejumlah kondisi yang berhubungan dengan konsentrasi IGF-1 serum yang lebih rendah, seperti hipotiroid, malnutrisi, diabetes melitus tipe 1 yang tidak terkontrol, gagal hati, gagal ginjal, dan penggunaan estrogen oral. Kondisi-kondisi tersebut dapat menutupi diagnosis akromegali, sehingga tes toleransi glukosa oral (OGTT) perlu dilakukan. Pengukuran IGF-1 yang akurat didasarkan pada usia, yaitu pertambahan usia 10 tahun akan mengurangi kadar IGF-1 sebanyak 14%.[9,11]

Oral Glucose Tolerance Test (OGTT):

Tes toleransi glukosa oral merupakan tes yang paling spesifik dinamis untuk menegakkan diagnosis akromegali. Tes ini dilakukan bersamaan dengan tes kadar GH serum sebelum dan dua jam sesudah administrasi glukosa. Pada pasien akromegali, kadar GH serum > 1 ng/mL dan dua jam sesudah pemberian glukosa menjadi >2 ng/mL (pada 85% pasien akromegali).  Pada keadaan normal, kadar GH serum ≤ 1 ng/mL dalam dua jam pasca glukosa.[9,11]

Growth Hormone (GH):

Pengukuran hormon pertumbuhan secara acak kurang berguna pada diagnosis akromegali. Hal ini karena sekresi GH bersifat pulsatif, diurnal, dan distimulasi oleh bermacam-macam faktor, seperti puasa jangka pendek, olahraga, stres, tidur, serta klirens GH cepat (masa paruh plasma kira-kira 20 menit). Pada individu normal, kadar GH acak <0,04 µg/L.[6,9,11]

MRI Kelenjar Hipofisis

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari asal ekses GH, di mana adenoma somatotrof hipofisis merupakan penyebab paling umum pada akromegali. Yang terbaik untuk menentukan lokasi sumber tersebut adalah dengan menggunakan kontras gadolinium.[9]

Dengan MRI, kita dapat menilai ukuran, kompresi kiasma optik, invasi sinus kavernosus. Pada umumnya, pemeriksaan MRI otak dan hipofisis sudah cukup. Namun, ada kalanya perlu melakukan MRI, CT scan atau skintigrafi octreoscan pada abdomen dan toraks karena adanya sumber ektopik lain.[9]