Gejala demensia pada pasien pellagra meliputi perubahan suasana hati yang mendadak dan persisten tanpa sebab yang jelas, serta kesulitan menyelesaikan tugas rutin hingga kehilangan ingatan.[2,4,5]

Beberapa pasien juga dapat mengeluhkan gejala sistemik seperti keluhan demam, penurunan berat badan, malaise, dan penurunan nafsu makan. Penting juga untuk melakukan evaluasi terhadap pola makan dan status gizi pasien serta riwayat penyakit dahulu pasien dan obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien yang dapat berpotensi menimbulkan pellagra.[5,12,14]

Gejala yang Berkaitan dengan Keadaan Pellagra

Keluhan gejala tipikal pellagra mencakup adanya ruam kulit kemerahan dengan rasa gatal serta terbakar, diare, dan gejala demensia seperti penurunan fungsi otak dalam mengingat, berkomunikasi, maupun kemampuan mengerjakan tugas sehari-hari. Pasien juga bisa mengalami perubahan suasana hati yang mendadak dan persisten.

Pasien pellagra juga bisa memiliki gejala sistemik seperti demam, malaise, mual, vomitus, anoreksia, dan penurunan berat badan. Pasa pasien malnutrisi, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, gangguan menstruasi, rambut dan kulit kering, kehilangan lemak dan massa otot, pertumbuhan yang terganggu atau tidak sesuai standar pertumbuhan sesuai usia, serta tingkat energi yang rendah.[1,2,5,12]

Riwayat Penyakit

Riwayat penyakit yang meningkatkan risiko pellagra perlu digali. Ini termasuk penyakit Hartnup, sindrom karsinoid, anoreksia nervosa, malnutrisi, dan penyalahgunaan alkohol. Riwayat konsumsi obat, seperti terapi antituberkulosis dengan isoniazid dan pyrazinamide, juga perlu ditanyakan.[4,5,12,14]

Tabel 1. Gejala Klinis Tipikal pada Pellagra beserta Temuan Klinisnya

Gejala Klinis Tipikal Pellagra	Keluhan Pasien dan Temuan Klinis
Diare dan abnormalitas pada gastrointestinal lainnya	Nafsu makan menurun, mual, nyeri pada mulut, rasa tidak nyaman di ulu hati (epigastrium).
	Diare yang biasanya encer dapat disertai lendir dan darah
	Peningkatan bising usus dan nyeri tekan hipokondria sinistra
	Tanda klinis glossitis seperti lidah kemerahan dan atrofi papil lidah
Dermatitis Fotosensitivitas	Ruam kulit kemerahan dengan sensasi terbakar
	Eritematosa bilateral pada regio tubuh yang terpapar sinar matahari
	Apabila dermatitis fotosensitivitas dengan onset kronik maka tanda klinis yang dapat ditemukan adalah adanya likuifikasi serta hiperpigmentasi pada kulit
Demensia dan abnormalitas pada neuropskiatri	Kehilangan memori (pasien dapat menyadarinya namun keluhan ini lebih sering dikeluhkan oleh orang terdekat pasien).
	Merasa kebingungan dan sulit menyelesaikan tugas yang kompleks
	Keluhan perubahan suasana hati yang mendadak dan persisten tanpa ada sebab yang jelas
	Pemeriksaan neuromotorik yang menunjukkan adanya penurunan kemampuan koordinasi dan fungsi motorik
	Agitasi, gelisah, dan adanya halusinasi
	Penurunan kesadaran hingga koma

Sumber: dr.Eva Naomi, Alomedika, 2024.[1,2,4,5]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pellagra meliputi pemeriksaan kondisi umum, tanda-tanda vital, pemeriksaan kesadaran dan status mental, penilaian status gizi, serta pemeriksaan tinjauan sistem organ terutama sistem gastrointestinal, sistem integumen, dan sistem saraf karena gejala klinis pellagra yang relevan dan spesifik sering terdapat pada tiga sistem organ tersebut.[12,14]

Pemeriksaan Oftamologi

Dapat ditemukan adanya tanda-tanda pigmentasi dan ulserasi pada konjungtiva dan sklera yang sering dikaitkan dengan kondisi defisiensi niacin atau vitamin B3. Adanya sklera ikterik pada pasien pellagra dapat mengindikasikan adanya kondisi gangguan pada hepar yang dapat mendasari terjadinya pellagra.[4,12]

Pemeriksaan Toraks dan Abdomen

Pada pemeriksaan toraks dapat ditemukan adanya kelainan pada auskultasi paru seperti ronki, krepitasi, hingga penurunan bunyi napas pada area tertentu di lapang paru.[4,5,12]

Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan adanya asites, terutama pada pasien pellagra dengan malnutrisi seperti kwashiorkor dan sirosis hati, serta adanya spider nevi (pada pasien pellagra dengan sirosis hari).[12,14]

Selain itu, pada pemeriksaan auskultasi abdomen dapat ditemukan adanya  peningkatan bising usus terutama pada pasien pellagra dengan gejala diare. Palpasi abdomen juga dapat menunjukkan adanya nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondria sinistra serta adanya hepatosplenomegali.[5,12]

Pemeriksaan Ekstremitas

Pada pemeriksaan ekstremitas dapat ditemukan adanya pembengkakan pada kaki atau pitting edema.[5,14]

Pemeriksaan Integumen

Dapat ditemukan adanya kelainan kulit seperti eritematosa dengan distribusi yang simetris dan bilateral pada area tubuh yang terpapar sinar matahari. Temuan kelainan kulit yang berupa lesi melepuh, vesikel, hingga adanya likuifikasi serta hiperpigmentasi juga dapat ditemukan pada pasien pellagra dengan gejala klinis dermatitis fotosensitivitas.[4,5,12,15]

Selain itu, dapat juga ditemukan adanya kelainan kulit bula yang sering disebut sebagai wet pellagra. Malar rash juga dapat ditemukan pada regio dorsum manus dan dorsum pedis yang dapat mengindikasikan pasien mengalami defisiensi niacin.[5,12,15]

Pemeriksaan Neurologis

Dapat ditemukan adanya tanda-tanda kelemahan otot yang dapat menyebabkan abnormalitas pada gaya berjalan pasien. Selain itu, pemeriksaan fisik neurologis juga dapat menunjukkan adanya parestesia dan sensasi terbakar yang dirasakan pada beberapa pasien. Perubahan status mental hingga penurunan kesadaran juga dapat ditemukan pada pasien pellagra seiring berjalannya waktu.[4,5,12]

Pemeriksaan Cavum Oral

Dapat ditemukan adanya tanda glositis yang parah dengan pembengkakan dan nyeri pada lidah. Pemeriksaan pada lidah dapat menunjukkan adanya eritema pada permukaan lidah, tampak kemerahan seperti daging sapi mentah, dan juga atrofi pada papil lidah.[5,12,15]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pellagra adalah penyakit dengan gambaran adanya abnormalitas pada gastrointestinal seperti diare dan dermatitis fotosensitivitas dengan morfologi lesi kulit yang khas.[12,15]

Penyakit Hartnup

Penyakit Hartnup merupakan penyakit kelainan genetik akibat mutasi dari gen SLC6A19 yang terletak pada lengan pendek kromosom 5 yang mengkode protein transpor B0AT1 yang terdapat pada permukaan sel epitel apikal usus halus dan tubulus ginjal. Manifestasi klinis dari penyakit Hartnup sangat mirip dengan pellagra, namun hasil pemeriksaan penunjang urinalisis kedua penyakit ini sangat berbeda.[16,17]

Pada penyakit Hartnup hasil analisis urin menunjukkan adanya aminoasiduria netral kecuali prolin dan terdapat juga indican yang merupakan hasil produksi sampingan dari degradasi triptofan oleh bakteri kolon, sementara itu hasil pemeriksaan analisis urin pada penyakit pellagra cenderung berada dalam batas normal.[12,16,17]

Penyakit Crohn

Penyakit Crohn adalah bentuk penyakit radang usus yang penyebabnya belum diketahui secara pasti. Pada penyakit Crohn pasien dapat memiliki gejala gastrointestinal yang hampir sama pada pasien pellagra yaitu keluhan diare dan rasa tidak nyaman pada abdomen, serta adanya demam dengan periode asimtomatik yang berlangsung selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan.

Tanda klinis kelainan kulit pada pellagra dan penyakit Crohn sangat berbeda. Pada penyakit Crohn, kelainan kulit dapat berupa ditemukannya eritema nodusum dan pioderma gangrenosum. Sementara itu, pada penyakit pellagra temuan klinis kelainan kulit berupa eritema dengan rasa terbakar pada regio tubuh yang terpapar sinar matahari.[12,18]

Drug-Induced Photosensitivity

Drug-induced photosensitivity merupakan fotosensitivitas yang diinduksi oleh obat-obatan. Ruam kulit pada pellagra dan drug-induced photosensitivity memiliki manifestasi klinis yang sama yaitu eritema dan rasa terbakar pada kulit terutama pada regio yang terpapar sinar matahari. Namun, pada drug-induced photosensitivity eritema kulit sering disertai dengan adanya edema yang terjadi dalam hitungan menit hingga jam setelah terpapar cahaya dan tidak terdapat keluhan klinis pada gastrointestinal.[19]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pellagra meliputi pemeriksaan histopatologi untuk melihat adanya hiperkeratosis dan parakeratosis serta pemeriksaan laboratorium untuk mengevaluasi kadar serum niacin, NAD, dan triptofan.[1,5]

Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi pada pellagra menunjukkan adanya hiperkeratosis dan parakeratosis dengan sedikit spongiosis, peningkatan retensi melanin di lapisan basal, dan kapiler dermis yang melebar.[4,5]

Jumlah sel Langerhans pada pemeriksaan histopatologi terlihat sangat berkurang. Selain itu, keratinosit tampak membesar, adanya edema papila kulit, dan infiltrat limfosit halus (jarang neutrofilik) di sekitar pembuluh darah.[1,4]

Proliferasi fibroblas dan fibrosis yang meningkat, serta atrofi pada lapisan integumen juga dapat ditemukan pada pemeriksaan histopatologi pasien pellagra dengan tanda klinis dermatitis fotosensitivitas kronik.[5,12,15]

Pemeriksaan Laboratorium

Saat ini belum tersedia metode laboratorium yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang cukup untuk membantu penegakkan diagnosis definitif pellagra. Namun beberapa parameter pemeriksaan laboratorium berikut dapat dipertimbangkan untuk membantu diagnosis pellagra yaitu pengukuran konsentrasi triptofan (Trp), dan NAD dalam darah dan urin.[4,5]

Kadar Niacin:

Rendahnya kadar serum niacin, triptofan, dan NAD, diduga mencerminkan defisiensi niacin dan mengonfirmasi diagnosis penyakit pellagra. Ekskresi N1-metilnikotinamida (NNMT) yang <0,8 mg dalam pengumpulan urin 24 jam dapat mengindikasikan kondisi pellagra.[4,5,14]

Untuk mengevaluasi nilai metabolisme niacin, dapat dilakukan perhitungan "angka niacin" ([NAD]/[NADP] × 100). Hasil dari perhitungan tersebut yang lebih rendah dari 130 menunjukkan adanya defisiensi niacin.[4,14]

Urinalisis:

Pemeriksaan urinalisis untuk mendeteksi adanya asam 5-hidroksiindoleasetat dalam sampel urin 24 jam juga memungkinkan untuk menyingkirkan sindrom karsinoid, di mana kadar asam 5-hidroksiindoleasetat pada urin akan meningkat drastis.[4,5,12,20]

Sebaliknya, apabila nilai asam 5-hidroksiindoleasetat berada di bawah kisaran normal (1–15 mg/hari) berarti telah terjadi sekuestrasi triptofan untuk sintesis niacin, dan pasokan eksogen niacin atau vitamin B3 tidak mencukupi. Tabel di bawah ini merupakan pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada kondisi pellagra.[4,5,12,20]

Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium pada Pellagra

Jenis Pemeriksaan	Hasil
Serum niacin	Menurun (nilai normal: 0.5 - 8.45 ug/ml)
Plasma triptofan	Menurun (nilai normal: 31 - 83 µmol/L)
Serum protein	Menurun atau hipoproteinemia (nilai normal: 6 to 8 g/dl)
Nikotinamida adenin dinukleotida	Menurun (nilai normal: 5.2−72.1 ng/ml)
Hitung darah lengkap	Menunjukkan adanya anemia makrositer
Aminotransferase : ALT dan AST	Mengalami peningkatan
Alkalin fosfatase (ALP)	Sedikit meningkat

Sumber: dr.Eva Naomi, Alomedika, 2024.[5,12,20]

Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan seperti rontgen toraks, ultrasonografi (USG), CT scan (computerized tomography), dan MRI (magnetic resonance imaging), serta pemeriksaan endoskopi dapat dilakukan untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding dari pellagra dan untuk mendeteksi adanya potensi penyakit yang menyebabkan terjadinya pellagra.[5,12,20]