Tanda Bahaya

Evaluasi pasien polyarthralgia diawali dengan menapis kemungkinan kegawatdaruratan muskuloskeletal. Sebetulnya, kegawatdaruratan nyeri sendi lebih sering terjadi pada pasien monoarthralgia atau oligoarthralgia. Akan tetapi, pada beberapa kondisi tertentu, kegawatdaruratan juga dapat memiliki presentasi klinis polyarthralgia.

Berikut ini merupakan beberapa tanda bahaya pada polyarthralgia:

• Sendi-sendi bengkak dan panas: polyarthralgia yang disertai dengan bengkak dan panas pada sendi dapat menunjukkan infeksi
• Gejala konstitusional: demam, penurunan berat badan, dan malaise merupakan gejala nonspesifik yang dapat ditemukan pada penyakit rematik sistemik. Akan tetapi, diagnosis sepsis akibat infeksi harus disingkirkan terlebih dahulu
• Nyeri sendi berlebih: pasien polyarthralgia dengan rasa nyeri berat, apalagi jika ada riwayat trauma, mungkin mengalami sindrom kompartemen
• Kelemahan otot: pada pasien polyarthralgia dengan gejala kelemahan otot, bisa saja terdapat disfungsi otot yang dapat disebabkan oleh myositis atau penyakit neuromuskular degeneratif
• Gejala neuropati: rasa nyeri terbakar, baal, atau parestesia dapat menunjukkan mielopati, radikulopati, atau neuropati akut[1-3,5]

Gejala pada Sendi

Anamnesis riwayat dan karakteristik rasa nyeri pada sendi, seperti kualitas nyeri, onset nyeri, faktor yang meringankan dan memperparah nyeri, serta durasi nyeri sangat penting ditanyakan pada pasien.

Kualitas Nyeri:

Melalui anamnesis kualitas nyeri pada pasien, klinisi dapat membedakan nyeri akibat kelainan muskuloskeletal atau neurologis. Umumnya, nyeri neuropatik memiliki kualitas nyeri terbakar yang dapat disertai dengan baal atau parestesia. Akan tetapi, pasien mungkin juga mengalami kualitas nyeri yang berbeda secara bersamaan.[1-3,5]

Karakteristik Nyeri:

Pada pasien arthritis inflamasi, rasa nyeri umumnya memberat saat tidak ada aktivitas, yang sering dikeluhkan sebagai kaku saat pagi hari. Keluhan ini berbeda dengan pasien arthritis noninflamasi seperti osteoarthritis (OA) yang rasa nyerinya membaik dengan istirahat dan memberat dengan pergerakan maupun weight bearing.[1-3,5]

Distribusi Nyeri:

Pada pasien rheumatoid arthritis (RA), nyeri sendi umumnya terjadi simetris. Sementara itu, pada OA, umumnya nyeri terjadi pada sendi besar dan asimetris. Polyarthralgia simetris lainnya dapat ditemukan pada lupus eritematosus sistemik (LES), polymyalgia rematik, dan arthritis viral. Selain itu, pada RA, umumnya sendi yang terkena adalah sendi interphalangeal proksimal atau metakarpophalangeal. RA jarang terjadi pada sendi interphalangeal distal.

Pada pasien arthritis psoriatik, semua sendi tangan bisa terlibat. Pada spondiloartropati, umumnya sendi besar di ekstremitas bawah lebih sering terlibat. Selain itu, tendonitis Achilles dan plantar fasciitis sering ditemukan pada spondiloartropati.[1-3,5]

Durasi Nyeri:

Durasi gejala sangat penting dalam menentukan diagnosis banding. Pada polyarthralgia dengan durasi <6 minggu, kemungkinan penyebab adalah arthritis virus, demam rematik, atau arthritis reaktif. Pada gejala >6 minggu, kemungkinan etiologi penyakit rematik sistemik lebih besar.[1-3,5]

Pola Gejala:

Pola gejala sendi pasien dapat dibedakan menjadi 3, yaitu intermiten, migratori, dan additive. Gejala polyarthralgia intermiten umumnya ditemukan pada penyakit gout, pseudogout, dan arthritis reaktif. Pada gejala polyarthralgia migratori, nyeri sendi akan berpindah-pindah pada sendi yang berbeda. Hal ini umumnya ditemukan pada penyakit Lyme dan arthritis gonokokal. Sementara itu, gejala sendi yang menetap atau additive umumnya ditemukan pada pasien LES, RA, maupun OA.[1-3,5]

Gejala Ekstraartikular

Manifestasi ekstraartikular sering ditemukan pada beberapa penyakit rematik. Berikut ini adalah beberapa gejala tambahan yang dapat ditemukan pada pasien polyarthralgia dan kemungkinan diagnosisnya:

• Lupus eritematosus sistemik: ulkus oral dan malar rash

• Polymyositis: kelemahan otot proksimal
• Arthritis psoriatik: kulit psoriatik dan lesi pada kuku
• Arthritis reaktif: konjungtivitis, ulkus oral, riwayat diare
• Spondiloartropati: lesi mukosa dan keterlibatan okular[1-3,5]

Lainnya

Beberapa riwayat pasien seperti riwayat trauma, pengobatan, keluarga, dan sosial juga harus ditanyakan. Pasien beriwayat hepatitis viral mungkin mengalami polyarthralgia akibat virus. Kapasitas fungsional pasien harus dievaluasi untuk pencegahan depresi, ansietas, dan kehilangan kemandirian. Anamnesis mengenai status fisiologis dan sistem dukungan sosial dapat ditanyakan untuk peningkatan kualitas hidup.[1-3,5]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien polyarthralgia berfungsi untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan lokalis pada sendi dan pemeriksaan generalis dapat dilakukan.

Pemeriksaan Sendi

Pada pemeriksaan sendi, klinisi harus dapat menentukan ada tidaknya synovitis pada pasien polyarthralgia. Dalam hal ini, prinsip look, feel, dan move dapat diterapkan. Berikut ini merupakan beberapa tanda yang terdapat pada synovitis:

• Rasa panas pada sendi
• Nyeri tekan garis sendi
• Efusi sendi
• Pembengkakan jaringan lunak
• Hilangnya kapasitas gerak

Sinovitis dengan awitan gejala >6 minggu cenderung disebabkan oleh penyakit rematik sistemik. Sinovitis dengan awitan gejala <6 minggu mungkin disebabkan oleh arthritis virus atau mungkin merupakan tanda awal penyakit rematik sistemik. Oleh karena itu, pemantauan secara berkala diperlukan.[1-3,5]

Pada OA, pembesaran tulang dan krepitasi pada sendi dapat ditemukan. Gangguan jaringan lunak seperti bursitis, tendinitis, atau kerusakan otot dapat mengurangi range of motion (ROM) aktif. Apabila ada penurunan ROM aktif dan pasif, pertimbangkan kemungkinan kontraktur jaringan lunak, penyakit sendi inflamasi atau noninflamasi, atau kelainan struktural sendi.[1-3,5]

Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum bertujuan untuk menentukan ada tidaknya penyakit sistemik. Temuan demam pada pasien bisa menunjukkan infeksi atau penyakit rematik, seperti arthritis infeksius, arthritis reaktif, penyakit rematik sistemik, gout, sarkoidosis, atau kanker. Beberapa tanda seperti limfadenopati, ulkus mulut, murmur jantung, pericardial rub, pleural friction rub, dan pembesaran parotis dapat ditemukan pada polyarthralgia yang melibatkan penyakit sistemik.[1-3,5]

Berikut merupakan beberapa tanda yang dapat ditemukan pada pasien polyarthralgia:

• Nodul subkutan: nodul rheumatoid atau tophi
• Lesi kulit: endokarditis infektif, arthritis psoriatik, lupus eritematosus sistemik, infeksi virus, penyakit Still
• Penyakit mata: uveitis, keratokonjungtivitis sika, konjungtivitis, dan episkleritis dapat ditemukan pada pasien penyakit rematik sistemik
• Gangguan tulang belakang: rasa nyeri, deformitas, dan penurunan ROM dapat ditemukan pada pasien spondiloartritis[1-3,5]

Diagnosis Banding

Polyarthralgia memiliki bermacam etiologi. Hal pertama yang dilakukan pada pasien dengan polyarthralgia adalah membedakan apakah nyeri benar merupakan nyeri sendi atau merupakan kondisi nonartrikular.

Noninflamasi

Apabila nyeri sendi telah dikonfirmasi, langkah selanjutnya adalah membedakan nyeri inflamasi dan noninflamasi. Nyeri noninflamasi lebih sering berkaitan dengan osteoarthritis. Nyeri ini biasanya tidak diikuti gejala peradangan seperti bengkak dan hangat. Osteoarthritis ditandai dengan kaku sendi <1 jam setiap hari. Nyeri umumnya akan memberat dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat. Pada pemeriksaan sistemik, tidak ditemukan ruam, ulkus oral, atau keterlibatan organ lain.[24]

Inflamasi

Pada nyeri inflamasi, ada gejala radang sendi seperti hangat dan bengkak, kaku pagi hari yang lebih panjang, dan temuan sistemik lainnya. Untuk menentukan etiologi pasti, lakukan tinjauan terkait pola keterlibatan sendi, seperti jumlah sendi, simetrisitas, awitan, dan tipe sendi yang terlibat.[24]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan tidak wajib dilakukan pada semua pasien polyarthralgia. Pada polyarthralgia yang berkaitan dengan penyebab mekanik atau ekstraartikular, umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan laboratorium pada pasien polyarthralgia tergantung pada temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Laju Endap Darah (LED) dan C-reactive protein (CRP):

LED dan CRP merupakan tanda nonspesifik dari inflamasi. Tujuan pemeriksaan LED dan CRP adalah untuk membedakan penyebab polyarthralgia akibat inflamasi atau noninflamasi. Pemeriksaan LED dan CRP disarankan pada pasien dengan kecurigaan penyakit rematik sistemik.[1-3,5]

Pemeriksaan Antibodi Antinuklear (ANA):

Tes ANA dilakukan pada pasien dengan kecurigaan lupus eritematosus sistemik. Hasil negatif pada pemeriksaan ANA dapat mengeksklusi lupus. Akan tetapi, tes ANA positif tidak selalu menunjukkan lupus.[1-3,5]

Faktor Rheumatoid:

Pemeriksaan faktor rheumatoid (FR) hanya dilakukan pada kecurigaan arthritis yang inflamasi. Hasil positif menunjukkan kemungkinan rheumatoid arthritis dan penyakit lain seperti lupus eritematosus sistemik, endokarditis infektif, vaskulitis, maupun infeksi virus.[1-3,5]

Tes Anticitrullinated Peptide/Protein Antibodies (ACPA):

ACPA lebih spesifik dalam mendiagnosis rheumatoid arthritis dibandingkan dengan faktor rheumatoid. Hasil tes ACPA positif menunjukkan kemungkinan polyarthralgia akibat rheumatoid arthritis.[1-3,5]

Tes Asam Urat Serum:

Tes asam urat dilakukan pada pasien polyarthralgia dengan kecurigaan gout.[1-3,5]

Analisis Cairan Sinovial:

Analisis cairan sinovial penting dalam mendiagnosis arthritis akibat kristal atau infeksi. Cairan sinovial didapatkan dari aspirasi cairan sinovial sendi. Hasil aspirasi kemudian diperiksa dengan pewarnaan gram, kultur, hitung sel, dan pemeriksaan mikroskopik. Temuan kristal monosodium urat (MSU) pada cairan sinovial pasien dapat menegakkan diagnosis gout.[1-3,5]

Hasil hitung sel darah putih <2.000 per mm³ mengindikasikan penyebab noninflamasi seperti osteoarthritis. Hasil hitung sel darah putih sebanyak 2.000–50.000 per mm³ menandakan etiologi inflamasi seperti RA, arthritis psoriatik, dan gout. Apabila hasil hitung sel darah putih >50.000 per mm³, umumnya sudah terjadi sendi septik yang dapat disebabkan oleh arthritis septik, gout, atau arthritis reaktif.[1-3,5]

Pencitraan

Tes radiologi dapat menunjang diagnosis polyarthralgia, terutama pada kondisi RA, OA, gout, dan arthritis psoriatik.

Rontgen:

Rontgen dapat menunjukkan beberapa karakteristik dari berbagai penyakit sendi. Pada pasien OA, bisa ada gambaran penyempitan ruang sendi dan kerusakan kartilago artikular. Pada RA, bisa ada erosi marginal di sendi. Erosi sendi juga dapat ditemukan pada pasien gout kronis. Umumnya, rontgen sudah cukup untuk mendiagnosis.[1-3,5]

Ultrasonografi:

Pada pasien polyarthralgia, USG umumnya digunakan untuk melihat jaringan lunak sekitar sendi, seperti tendon, bursa, ligamen, serta komponen sendi. Deposit MSU pada gout dapat ditemukan pada USG dengan penampakan hiperekoik.[1-3,5]

CT Scan:

CT scan bertujuan untuk mengevaluasi ada tidaknya trauma pada tulang belakang atau pelvis, arthritis pada sendi-sendi aksial, nyeri pada sendi kompleks, dan penyakit diskus degeneratif.[1-3,5]

MRI:

MRI dilakukan untuk mengevaluasi jaringan lunak sekitar sendi dan korda spinalis. Pada rheumatoid arthritis tahap awal, pemeriksaan MRI dapat menunjukkan kerusakan kartilago yang tidak tampak pada rontgen.[1-3,5]

Biopsi Jaringan

Biopsi jaringan pada pasien polyarthralgia sangat jarang dilakukan. Biopsi jaringan dilakukan untuk mendiagnosis tuberkulosis, infeksi jamur, dan sarkoidosis. Selain itu, biopsi jaringan juga dapat digunakan untuk membuktikan adanya penyakit Whipple, vaskulitis, hemokromatosis, dan nodul rheumatoid.[1-3,5]

 

 

Direvisi oleh: dr. Irene Cindy Sunur