1. Melakukan anamnesis terkait riwayat medis pasien, meliputi perilaku dan praktek seksual, jenis kelamin pasangan, siklus haid, vaginal hygiene practice, kondisi medis (diabetes atau imunokompromais), dan riwayat swamedikasi
2. Melakukan pemeriksaan fisik termasuk tanda vital seperti tekanan darah, denyut nadi, suhu, dan melakukan pemeriksaan fisik dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
3. Mengambil persetujuan, baik secara verbal maupun secara tertulis (informed consent) sebelum melakukan tindakan yang mencakup risiko, manfaat, alternatif, dan follow up

4. Menjelaskan kondisi pasien saat ini, prosedur tindakan yang akan dilakukan, dan komplikasi yang mungkin terjadi serta antisipasi dari pihak operator
5. Menjunjung asas kerahasiaan dan memastikan pasien akan terjaga privasinya selama dan setelah pemeriksaan
6. Meminta pendamping dari pihak keluarga atau tenaga kesehatan wanita untuk menemani pasien
7. Meminta pasien mengosongkan kandung kemih sebelum pemeriksaan dimulai[9-11]

Peralatan

Peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan duh vagina tergantung dari kecurigaan etiologinya, faktor resiko infeksi, dan usia pasien. Faktor resiko infeksi menular seksual pada pasien: usia <25 tahun, berhubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan (multipartner), inkonsistensi pemakaian kondom, dan riwayat infeksi klamidia dalam rentang 12 bulan terakhir.[11]

Untuk menentukan etiologi duh vagina, bisa dilakukan beberapa jenis tes seperti saline wet mount, tes Whiff, tes pH, kultur, Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT), dan pemeriksaan lainnya.[10,12]

Setiap pasien dengan duh vagina yang mencurigakan diawali dengan inspeksi perianal dan genitalia eksterna seperti vulva, dinding vagina, dan serviks. Jika ada kecurigaan mengarah ke infeksi pada sistem reproduksi atas, pemeriksaan fisik bisa ditambahkan pemeriksaan abdomen (untuk menemukan massa / tenderness) dan pelvis bimanual (untuk menemukan massa / tenderness pada uterus dan adnexa serta cervical motion tenderness (CMT) / cervical excitation / chandelier sign. Selain itu bisa juga dilanjutkan dengan pemeriksaan lain seperti kolposkopi dan biopsi serviks jika ada kecurigaan mengarah ke keganasan serviks.[11,13]

Adapun secara umum, pemeriksaan duh vagina membutuhkan peralatan sebagai berikut:

• Kertas pH dengan spektrum sempit
• Mikroskop dengan kekuatan rendah dan tinggi
• Kaca slide
• Kaca penutup
• Larutan salin NaCl 0,9%
• Kapas
• Pipet sekali pakai
• Larutan KOH 10%[10,12,14]

Posisi Pasien

Pasien diposisikan supine atau terlentang dengan nyaman. Tekuk kedua lutut dan jauhkan kedua tumit. Alternatifnya adalah posisi lateral, sims atau lithotomi. Pada posisi lateral, pasien diposisikan miring pada sisi kiri dengan kedua lutut ditekuk. Pada posisi sims, pasien diposisikan miring pada sisi kiri dengan kaki kiri lurus sementara lutut dan kaki kanan ditekuk. Pada posisi lithotomi, pasien diposisikan supine dengan telapak kaki diletakkan di penyangga kaki.[7]

Prosedural

Pemeriksaan bisa dimulai dengan pemeriksaan fisik, yaitu dengan inspeksi vulva untuk melihat adanya duh, vulvitis, ulkus, dan lesi lainnya. Selain itu pemeriksaan spekulum diawali dengan inspeksi dinding vagina, serviks, dan adanya benda asing (jumlah, konsistensi, dan warna). Selanjutnya adalah palpasi yaitu untuk menemukan adanya cervical motion tenderness dan pembengkakan kelenjar limfa pada area selangkangan.[13]

Tanda dan gejala berikut bisa memberikan informasi penting dalam penegakan diagnosis pada duh vagina.

Beberapa hal yang harus ditanyakan pada pasien terkait keluhan duh vagina:

• Perubahan gejala
• Onset
• Durasi
• Bau
• Perubahan siklik
• Warna
• Konsistensi
• Faktor pemberat, misal setelah penetrasi

Selain itu:

• Gatal
• Dispareunia superfisial/profundal
• Nyeri vulva atau vagina
• Disuria
• Perdarahan abnormal (berat, di antara siklus haid, atau pascakoitus)
• Nyeri perut atau pelvis
• Demam

Untuk penapisan awal, duh vagina mempunyai karakteristik yang mengindikasikan kausa infektifnya:

• Vaginosis bakteri: terdapat lapisan encer, putih keabuan, dan homogen pada dinding vagina dan vulva. Terdapat bau amis / Biasanya tidak nampak adanya inflamasi dan rasa nyeri pada vagina dan vulva, kecuali jika disertai kandidiasis

• Kandidiasis vagina: Duh vagina berwarna putih menyerupai keju, namun tidak berbau. Pemeriksaan fisik bisa ditemukan eritema, lecet / bengkak pada vagina, dan ekskoriasi vulva
• Trikomoniasis: Duh vagina berwarna kuning-hijau dan berbau amis / Pada pemeriksaan fisik ditemukan inflamasi vulva dan vagina, atau pada kondisi yang lebih jarang, bisa ditemukan tampakan stroberi pada serviks

• Servisitis akibat klamidia: Duh vagina mukopurulen dengan inflamasi serviks yang mudah berdarah[14]

Pemeriksaan duh vagina dilakukan dengan beberapa metode, tergantung dari ketersediaan alat dan biaya. Beberapa di antaranya adalah pemeriksaan mikroskopis, pengecatan Gram, saline wet mount, pemeriksaan Whiff, pemeriksaan pH, nucleic acid amplification test (NAAT), dan kultur. Spesimen yang dapat dilakukan pemeriksaan adalah high vaginal swab, apusan endoserviks, apusan vulvovaginal, dan urine.

Untuk high vaginal swab, dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan pengecatan Gram, saline wet mount, dan kultur. Untuk apusan endoservikal, dapat dilakukan pemeriksaan NAAT dan kultur. Untuk apusan vulvovaginal dan urine dapat dilakukan pemeriksaan NAAT.

Poin terpenting dari pemeriksaan duh vagina adalah pengambilan dan penyimpanan spesimen yang tepat agar bisa didapatkan hasil pemeriksaan yang akurat. Dinding vagina harus disapu 1-2 kali dengan kapas. Jika ada pengumpulan cairan pada vagina, bisa disapu juga. Sapuan tersebut ditempatkan di tabung yang berisi cairan salin 0,9% dan diperiksa dalam jangka waktu 2 jam atau sesegera mungkin pasca pengambilan. Sampel disimpan pada suhu ruang.[12,13]

Setelah mendapatkan sampel, siapkan kaca slide untuk pemeriksaan, dengan cara:

• Aduk kapas swab untuk mendapatkan seluruh material yang menempel pada dinding tabung
• Keluarkan kapas swab dari larutan salin dan tekan-tekan pada area kaca slide yang bersih dan kering untuk mendapatkan sedikit cairan pada masing-masing area
• Pada salah satu area, berikan satu tetes KOH
• Tutupi masing-masing area dengan kaca penutup, namun pastikan peletakan kaca penutup tidak menggores spesimen dan tidak ada udara terperangkap di antara kaca penutup dengan kaca slide
• Periksa di bawah mikroskop[13]

Pemeriksaan mikroskop:

• Lakukan pemeriksaan makroskopis kaca slide terlebih dahulu untuk memastikan kelayakan spesimen
• Mulai pemeriksaan pada spesimen dengan cairan salin, menggunakan pembesaran 10x untuk melihat distribusi seluler dan elemen sel dan jamur
• Lalu, tambahkan pembesaran 40x untuk melihat adanya sel darah merah atau putih, jumlah dan tipe bakteri, sel klu, trikomonad motil, ragi, dan hifae fungi
• Pembesaran bisa dilanjutkan hingga 400x untuk tampakan lebih jelas
• Selanjutnya, lakukan pemeriksaan pada spesimen dengan KOH. KOH akan menghilangkan sel darah merah dan putih sehingga meningkatkan visibilitas dari ragi[12]

Saline wet mount

Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 60% dan spesifisitas 98% untuk vaginosis bakterial, yaitu dengan ditemukannya sel klu. Sel klu adalah sel epitel vagina yang diselubungi oleh bakteri batang dan kokus vagina dan menampilkan tampakan granuler. Pada kondisi ini, jumlah lactobasilus menurun dan tidak ditemukan sel darah putih.[10]

Pada pasien dengan kandidiasis vaginalis, hasil pemeriksaan akan ditemukan hifa dan ragi bertunas. Pada pasien dengan trikomoniasis, pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 80-90%. Pada kondisi ini, dapat ditemukan sel epitel dan sel darah putih dalam jumlah besar.[10]

Pemeriksaan Whiff

Setelah pemeriksaan mikroskopis, tambahkan beberapa tetes larutan KOH 10% pada sisa spesimen dalam tabung. Hasil tes dikatakan positif bila campuran berbau amis (fishy). Adanya bau amis disebabkan produksi amine berupa putrescine, cadaverine, histamine, dan trimethylamine yang merupakan karakteristik adanya parasit Trichomonas vaginalis dan Gardnerella vaginalis.[10,12]

Namun tes Whiff ini tidak memiliki tingkat spesifitas dan sensitivitas tinggi dalam penegakan diagnosis vaginosis bakterial. Hasil tes Whiff negatif memiliki tingkat sensitivitas 65-85% untuk infeksi kandidiasis, namun sekitar 30% pasien kandidiasis simptomatik dilaporkan memiliki hasil tes Whiff negatif palsu. Tes Whiff juga dapat memberikan hasil positif pada trikomoniasis.[10]

Pemeriksaan pH

Kertas litmus/lakmus dapat digunakan untuk menentukan pH vagina. Pada pasien trikomoniasis dan vaginosis bakterial dapat ditemukan pH lebih dari 4,5 dengan sensitivitas 84-97% dan spesifisitas 57-78%. Beberapa faktor yang menghasilkan hasil positif palsu adalah hubungan seksual belakangan ini, douching, mukus serviks, dan adanya darah.

Karakteristik pH adalah sebagai berikut:

• Vaginosis bakteri: pH 5,0 – 6,0
• Kandidiasis vaginalis: pH kurang dari 4,5
• Trikomoniasis: pH 5,0 – 7,0

Tes Amplifikasi Asam Nukleat (Nucleic Acid Amplification Testing / NAAT)

Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan baku emas untuk menegakkan diagnosis klamidia, gonorea, dan trikomoniasis. Spesimen yang bisa dilakukan pemeriksaan NAAT adalah apusan endoservikal, vulvovaginal, dan urine. Namun spesimen apusan menghasilkan sensitivitas yang lebih tinggi dibanding urine.[15]

Vaginosis bakteri dapat didiagnosa dengan Kriteria Amsel, yaitu jika memenuhi 3 dari 4 syarat:

• pH > 4,5
• Tes Whiff positif
• Ditemukan sel klu pada pemeriksaan mikroskopis
• Duh vagina berwarna putih encer dan homogen pada pemeriksaan vagina

Spesifisitas NAAT untuk vaginosis bakteri lebih tinggi dibanding kriteria Amsel, yaitu 90,5% dibanding 60%.[16]

Adapun untuk infeksi Candida, pemeriksaan NAAT memiliki sensitivitas sebanyak 90,9% dan spesifisitas 94,1%. Hasil ini lebih tinggi dari pemeriksaan hifa mikroskopis dan pH vagina <4,5 dimana sensitivitasnya di angka 50 – 80%.[16]

Untuk infeksi trikomoniasis, CDC merekomendasikan pemeriksaan NAAT karena memiliki sensitivitas tinggi dibandingkan dengan pemeriksaan saline wet mount. Saline wet mount  memiliki spesifisitas hampir 100% namun sensitivitasnya berada di kisaran angka 51 – 65%. Angka ini menurun hingga 20% seiring dengan penundaan pemeriksaan selama 1 jam, karena itu disarankan untuk melakukan pemeriksaan segera setelah spesimen didapat.[1]

Kultur

Pemeriksaan kultur merupakan pemeriksaan baku emas untuk kandidiasis, gonore, dan trikomoniasis. Kultur dapat dilakukan untuk mendeteksi kandida jika pemeriksaan mikroskopis inkonklusif atau terdapat infeksi berulang sehingga perlu identifikasi spesies.[1,15]

Kultur juga dapat dilakukan pada trikomoniasis dan gonorea. Pada pasien gonorea dengan NAAT positif, kultur dapat dilakukan untuk memulai pemberian antibiotik dan mendeteksi resistensi bakteri. Pemeriksaan kultur memiliki sensitivitas 75 – 96% dan spesifisitas hampir 100%.[1]

Apusan/Staining (Giemsa, Papanicolaou, Schiff)

Pemeriksaan Gram adalah pemeriksaan baku emas untuk mendeteksi vaginosis bakteri. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 89 – 97% dan spesifisitas 79 – 85% untuk vaginosis bakteri. Pada pemeriksaaan ini dapat ditemukan bakteri khas vaginosis bakteri, yaitu laktobasilus (bakteri batang Gram positif), bakteri batang dan kokus Gram negatif (G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, dan peptostreptococci), serta bakteri batang Gram negatif curved (Mobiluncus). [1,10]

Skor Nugent digunakan sebagai kriteria diagnosis baku emas untuk vaginosis bakteri pada penelitian, yaitu dengan menentukan proporsi relatif morfotipe bakteri pada apusan vagina yang dicat Gram. Rentang skor 0-10, dengan skor <4 adalah normal, 4-6 sedang, dan >6 adalah vaginosis bakteri.[2,14]

Follow up

Follow up pasca pemeriksaan dipengaruhi dari hasil pemeriksaan sebelumnya. Pada pasien trikomoniasis, perlu dilakukan pemeriksaan ulang dalam 3 bulan pasca pemeriksaan awal. Hal ini dikarenakan tingginya angka reinfeksi (17%). Pemeriksaan NAAT dapat dilakukan dalam 2 minggu setelah pengobatan.[1]

Pada pasien dengan vaginosis bakteri dan kandidiasis, follow up tidak diperlukan kecuali muncul kekambuhan gejala.[1]