Sehari sebelum pemeriksaan dianjurkan minum banyak air putih untuk mempermudah pengeluaran sputum. Kemudian, pasien perlu puasa makan maupun minum selama 1-2 jam sebelum pengumpulan sampel dengan teknik batuk spontan atau induksi, dan selama 6-12 jam jika pengumpulan sampel dilakukan dengan bronkoskopi.[4-7]

Pasien diminta untuk tidak minum antibiotik sebelum pemeriksaan karena dapat menyebabkan hasil negatif palsu. Pasien juga tidak diperbolehkan minum obat antikoagulan jika akan dilakukan pengumpulan sampel dengan bronkoskopi.[2,5]

Peralatan

Peralatan yang digunakan harus bersih, kering, steril, tidak mengandung bahan kimia atau deterjen, dan terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat pada spesimen/sampel. Adapun peralatan yang digunakan antara lain:

• Sarung tangan dan masker sekali pakai
• Alat nebulizer berisi cairan salin hipertonik 3% sebanyak 20 ml jika dilakukan induksi sputum
• Bronkoskop fleksibel jika dilakukan pengambilan sputum dengan bantuan bronkoskopi, beserta brush/suction untuk mengambil sputum
• Lemari pendingin jika sampel tidak langsung diperiksa di laboratorium
• Formulir pengiriman sampel
• Sistem pengepakan tiga lapis (three layer packaging) sesuai dengan pedoman WHO
• Media kultur yang mengandung substansi yang dapat memicu pertumbuhan bakteri atau jamur

Wadah sputum harus baru, steril, bermulut lebar (± diameter 5 cm), bertutup ulir (diputar, minimal 4 ulir), dengan volume 50 ml. Wadah juga harus terbuat dari plastik dan tidak mudah pecah ataupun bocor.

Label pada wadah sputum minimal berisikan identitas pasien, diagnosis klinis pasien, serta tanggal dan jam pengambilan sampel. Tempelkan label pada dinding wadah sputumnya, jangan tempel label pada tutupnya.

Pastikan wadah sputum tertutup rapat (jangan dibuka) untuk menghindari kontaminasi, dan baru dibuka sesaat sebelum pasien batuk atau saat pengambilan sampel.[1,2,4,5,9,10]

Posisi Pasien

Untuk teknik pengumpulan sputum dengan batuk spontan, pasien diposisikan berdiri dengan sedikit membungkuk untuk membantu pengeluaran dahak.

Untuk teknik induksi sputum, pasien diposisikan duduk tegak.

Untuk bronkoskopi, pasien diposisikan berbaring supinasi di atas tempat tidur dalam ruang tindakan bronkoskopi.[1,4,5]

Prosedural

Pengambilan sampel sputum, penampungan, penyimpanan, pemberian label, pengiriman sampel harus dilakukan sesuai pedoman standar agar sampel tidak terkontaminasi dan organisme patogen di dalam spesimen tidak mati.

Prosedur mikrobiologi standar untuk isolasi dan identifikasi sangat penting dalam melakukan kultur sputum. Sebaiknya semua sampel sputum dianggap infeksius dan diperlakukan dengan biosafety yang terjaga untuk mengurangi risiko infeksi petugas. Alat pelindung diri (APD) standar perlu digunakan petugas setiap menangani sampel.[1]

Pengumpulan Sampel Sputum

Pengumpulan sampel sputum yang baik adalah langkah pertama yang penting dalam kultur sputum. Organisme yang teridentifikasi pada kultur sputum tidak selalu berasal dari saluran pernapasan bawah, namun bisa merupakan kontaminan atau flora normal saluran pernapasan atas seperti Neisseria catarrhalis, Candida albicans, Diphtheroid, Alpha-hemolytic Streptococci, dan beberapa Staphylococci.

Oleh karena itu, petugas harus memastikan sampel merupakan sputum yang berasal dari saluran pernapasan bawah dan bukan sekret saluran pernapasan atas seperti saliva atau sekret nasofaring. Pasien perlu diinformasikan untuk tidak menambahkan saliva atau sekret nasofaring ke dalam sputum yang telah didahakkan ke dalam wadah steril karena dapat mengkontaminasi sampel.

Sampel sputum sebaiknya diambil pagi hari karena dahak lebih terkonsentrasi dan tidak banyak terkontaminasi oleh saliva atau sekret nasofaring demi menghindari hasil yang bias. Pengambilan sampel untuk kultur sputum biasanya dilakukan sebelum dokter memulai terapi antimikroba untuk menghindari hasil negatif palsu.

Pengumpulan sputum umumnya dilakukan dengan teknik non-invasif seperti batuk spontan atau induksi, kecuali pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan dahak sendiri. Pada kasus pasien tidak bisa mengeluarkan dahak sendiri, maka sampel dapat diambil dengan bronkoskopi.[1.2]

Teknik Batuk Spontan:

Teknik batuk spontan merupakan teknik yang mudah dan umum digunakan dalam pengambilan sputum. Teknik batuk spontan dilakukan sebagai berikut:

1. Siapkan wadah sputum dengan label yang telah dilengkapi identitas pasien, diagnosis klinis, dan waktu pengambilan sampel.
2. Pengambilan sputum dilakukan di ruang terbuka dengan sinar matahari langsung atau dalam ruangan dengan ventilasi yang baik dan jauh dari kerumunan orang untuk menghindari penularan infeksi, atau di dalam sputum booth (tempat khusus pengambilan sputum) jika tersedia.
3. Jika pasien memakai gigi palsu, minta pasien untuk melepaskan gigi palsu selama pengambilan sampel.
4. Berikan wadah sputum untuk dipegang oleh pasien. Pastikan wadah sputum tertutup rapat dan baru dibuka saat akan batuk atau mengeluarkan sputum.
5. Instruksikan pasien untuk kumur dengan air bersih, jangan ditelan, selama 10-15 detik untuk meminimalisir kontaminasi spesimen oleh sisa makanan atau kotoran lain di dalam mulut, serta membersihkan sekret dan plak oral.
6. Instruksikan pasien untuk bernapas dalam sebanyak 2-3 kali dan dihembuskan dengan kuat setiap kalinya. Langkah ini dapat menstimulasi batuk dan pengeluaran dahak.
7. Instruksikan pasien untuk membuka tutup wadah sputum dan didekatkan ke mulut, kemudian pasien batuk kuat untuk mengeluarkan sputum (bukan air liur) ke dalam wadah sputum. Petugas jangan berdiri di depan pasien ketika pasien batuk untuk menghindari droplets.
8. Ulangi prosedur di atas dengan interval 2 menit hingga terkumpul sputum yang berkualitas baik dengan volume 3-5 ml.
9. Setelah sputum cukup tertampung, segera tutup rapat wadah sputum dengan cara memutar tutupnya hingga erat, kemudian dimasukkan ke dalam pembungkus.
10. Pasien membersihkan mulut dengan tisu dan membuang tisu pada tempat sampah tertutup yang sudah disediakan.
11. Cuci tangan dengan sabun dan antiseptik.
12. Alternatif jika sputum masih tidak terkumpul dengan teknik tersebut, pasien dapat melakukan olahraga ringan dan bernapas dalam beberapa kali. Jika pasien merasa ingin batuk, tahan napas selama mungkin kemudian dibatukkan.[1,2,4,10]

Induksi Sputum:

Induksi sputum dilakukan pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan sputum dengan batuk spontan, atau sputum tidak keluar karena terlalu kental. Pada prinsipnya, sputum diinduksi dengan uap hangat cairan salin hipertonik untuk mengencerkan sekret saluran napas agar lebih mudah dikeluarkan.

Teknik induksi sputum dilakukan sebagai berikut:

1. Siapkan wadah sputum dengan label yang telah dilengkapi identitas pasien, diagnosis klinis, dan waktu pengambilan sampel. Sputum yang dikeluarkan dengan teknik ini akan lebih cair dibandingkan dengan teknik batuk spontan sehingga petugas perlu memberi tanda pada label wadah sputum bahwa sputum diambil dengan teknik induksi agar tidak bias dengan saliva.
2. Pengambilan sputum dilakukan di ruangan khusus dengan ventilasi yang baik.
3. Jika pasien memakai gigi palsu, minta pasien untuk melepaskan gigi palsu selama pengambilan sampel.
4. Berikan wadah sputum untuk dipegang oleh pasien. Pastikan wadah sputum tertutup rapat dan baru dibuka saat akan batuk/mengeluarkan sputum.
5. Instruksikan pasien untuk kumur dengan air bersih (jangan ditelan) selama 10-15 detik untuk meminimalisir kontaminasi spesimen oleh sisa makanan atau kotoran lain di dalam mulut, serta membersihkan sekret dan plak oral.
6. Masukkan cairan salin hipertonik 3% sebanyak 20 ml ke dalam nebulizer cup yang terisi air.
7. Pakaikan nebulizer cup ke pasien dengan posisi pasien duduk tegak. Pasien bernapas melalui pipa mulut.
8. Minta pasien untuk mengeluarkan saliva ke mangkuk terlebih dahulu.
9. Petugas menyalakan alat nebulizer untuk dihirup oleh pasien selama 5 menit.
10. Pasien diinstruksikan untuk bernapas dalam sebanyak 2-3 kali sebelum mulai dibatukkan.
11. Instruksikan pasien untuk membuka tutup wadah sputum dan didekatkan ke mulut, kemudian pasien batuk kuat untuk mengeluarkan sputum (bukan air liur) ke dalam wadah sputum. Petugas jangan berdiri di depan pasien ketika pasien batuk untuk menghindari droplets.
12. Ulangi prosedur di atas hingga terkumpul sputum yang berkualitas baik dengan volum yang cukup.
13. Prosedur dihentikan jika sputum telah terkumpul, atau telah mencapai 15 menit waktu nebulisasi, atau pasien mengeluhkan dispnea atau wheezing.
14. Setelah sputum cukup tertampung, segera tutup rapat wadah sputum dengan cara memutar tutupnya hingga erat, kemudian dimasukkan ke dalam pembungkus/kantong plastik.
15. Pasien membersihkan mulut dengan tisu dan membuang tisu pada tempat sampah tertutup yang sudah disediakan.
16. Cuci tangan dengan sabun dan antiseptik.
17. Alternatif jika sputum masih tidak terkumpul dengan teknik tersebut, dapat diinduksi dengan fisioterapi dada.[1,2,4]

Bronkoskopi:

Bronkoskopi adalah prosedur yang umumnya dilakukan untuk menginvestigasi saluran pernapasan melalui kamera. Pengambilan sputum dengan bantuan bronkoskopi jarang dilakukan, dan teknik ini hanya dilakukan jika tidak memungkinkan mengambil sampel sputum dengan batuk spontan maupun induksi sputum.[1,4-6]

Bronkoskopi merupakan tindakan invasif ke dalam saluran pernapasan bawah pasien sehingga anestesi perlu dilakukan sebagaimana prosedur standar bronkoskopi pada umumnya. Anestesi akan merelaksasikan otot laring serta membuat mati rasa pada mulut dan saluran napas atas.

Setelah anestesi, bronkoskop yang menyala dimasukkan melalui mulut atau hidung, turun ke laring masuk ke trakea kemudian ke bronkus primer. Sputum kemudian diambil menggunakan brush/suction yang dimasukkan melalui bronkoskop. Untuk pengambilan sampel sputum, bronkoskop fleksibel lebih banyak digunakan dibandingkan bronkoskop rigid atau kaku.[1,5,6]

Setelah prosedur bronkoskopi, pasien dipuasakan selama 1-2 jam hingga refleks batuk kembali normal. Pasien yang dilakukan bronkoskopi untuk pengambilan sampel tidak perlu rawat inap.[1,5-7]

Penilaian Sputum

Petugas laboratorium harus melakukan penilaian kecukupan jumlah dan kualitas sputum secara kasar sebelum dikirimkan ke laboratorium untuk pemeriksaan kultur. Penilaian sputum dilakukan dengan melihat sputum melalui dinding wadah yang transparan tanpa membuka tutupnya.

Sampel dikatakan baik atau memenuhi syarat jika mencapai volume 3-5 ml dan mukoid atau purulen. Jika sampel tidak memenuhi syarat, maka dapat dilakukan pengambilan ulang sampel, atau jika tidak memungkinkan, dapat diambil bagian yang paling mukopurulen atau kental dari sampel dengan diberi catatan khusus pada label.

Sampel juga tidak boleh mengandung sisa makanan atau partikel padat lainnya. Apabila tidak memungkinkan untuk pengambilan sputum ulang, dapat diambil sampel yang tidak tercampur sisa makanan atau partikel padat lainnya dengan diberi catatan khusus pada label.[1,4]

Penyimpanan Sampel

Idealnya, sampel segera diperiksa di laboratorium dalam 2 jam setelah pengambilan sampel. Jika tidak memungkinkan, sampel sputum disimpan dalam lemari pendingin pada suhu 2-8⁰C setelah pengambilan sampel untuk memperlambat pertumbuhan organisme patogen. Penyimpanan sampel sputum hanya untuk sementara, tidak lebih dari 24 jam, dan harus segera dikirimkan ke laboratorium.[1,2,4]

Pengiriman Sampel ke Laboratorium

Sebelum pengiriman dilakukan, petugas harus memastikan kembali sampel sputum yang akan dikirim disertai formulir yang sudah diisi lengkap dengan identitas yang cocok dengan label wadah sputum. Pengirim berkewajiban memastikan sampel dikemas dengan aman. Sistem pengepakan yang digunakan adalah tiga lapis (three layer packaging atau triple packaging) sesuai dengan pedoman WHO.[4,9]

Penerimaan Sampel di Laboratorium

Pada saat sampel diterima di laboratorium, petugas laboratorium perlu mengecek ulang kecukupan jumlah dan kualitas sampel dan mencatat keadaan sputum saat diterima (mukoid, purulen, encer). Pastikan sputum tidak mengandung makanan atau partikel lain.

Periksa kelengkapan formulir permintaan pemeriksaan kultur sputum, pastikan keterangan pasien di form cocok atau sesuai dengan label wadah sputum. Berikan nomor laboratorium pada sampel jika sudah lengkap untuk kemudian dilakukan pemeriksaan kultur.[1]

Pemeriksaan Kultur Sputum di Laboratorium

Pemeriksaan kultur sputum dilakukan di laboratorium dengan standar APD dan biosafety yang terjaga. Kultur sputum dilakukan dengan cara menambahkan sampel sputum ke media kultur, kemudian plate ditutup dan disimpan dalam inkubator 37⁰C untuk bakteri dan 30⁰C untuk jamur.

Pertumbuhan bakteri atau jamur dinilai setiap harinya. Hasil dikatakan positif jika nampak pertumbuhan organisme patogen setelah minimal 24 jam inkubasi. Beberapa sampel membutuhkan waktu inkubasi yang lebih lama tergantung ada tidaknya flora normal, perlu tidaknya identifikasi dan isolasi semikualitatif, serta perlu tidaknya pemeriksaan kepekaan antimikroba.

Hasil dikatakan negatif jika tidak ada pertumbuhan organisme patogen dalam 6-8 minggu untuk media kultur padat dan 6 minggu untuk media kultur cair. Jika kultur sputum positif, dapat dilakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan mikroskopik, morfologi koloni, atau pemeriksaan biokimia untuk mengidentifikasi jenis bakteri atau jamur.[1,2]

Follow up

Hasil kultur dilaporkan berdasarkan standard operating procedures (SOP) laboratorium setempat. Hasil yang signifikan dapat dilaporkan ke spesialis patologi atau dokter penanggung jawab pasien.

Hasil negatif palsu dapat muncul pada pasien yang telah diterapi antibiotik sehingga organisme patogen penyebab tidak tumbuh pada kultur. Hasil negatif palsu juga dapat muncul jika terjadi ketidaksesuaian prosedur dari pengambilan sampel sehingga hanya ditemukan kontaminan oral atau flora normal.

Jika hasil kultur tidak sesuai dengan klinis, pemeriksaan dapat diulang dengan mempertimbangkan penggunaan bronkoskopi untuk pengambilan sampel ulang, atau dokter dapat menentukan pemeriksaan lebih lanjut seperti biopsi jaringan paru.[1,2,8]