Dibutuhkan ruangan dengan penerangan yang baik untuk melakukan pemeriksaan ini. Lampu kepala dapat digunakan untuk membantu penerangan. Persiapkan pasien dengan posisi duduk tegak, tenang, badan sedikit condong ke depan, dan dagu sedikit diangkat (posisi menghidu atau sniffing position.

Pemeriksa duduk berhadapan dengan pasien, dengan posisi yang sedikit lebih rendah daripada posisi pasien. Sebelum pemeriksaan, berikan anestesi lokal semprot pada faring pasien, kemudian minta pasien berkumur.[5,6,9]

Direct Laryngoscopy

Pasien harus diperiksa terlebih dahulu untuk mengetahui apakah pasien merupakan kandidat yang ideal untuk dilakukan pemeriksaan ini. Berikut ini faktor-faktor yang mempersulit visualisasi laring, yaitu:

• Jarak interincisor kurang dari 4 cm
• Jarak thyromental kurang dari 6 cm
• Jarak sternomental kurang dari 12 cm
• Ekstensi kepala leher kurang dari 30 derajat dari posisi netral
• Skor mallampati III atau IV
• Penonjolan mandibula
• Lingkar leher lebih dari 40 cm[3]

Skor Mallampati adalah evaluasi yang dilakukan pada tenggorokan pasien sebelum dilakukan laryngoscopy. Pemeriksaan ini dilakukan dengan pasien dalam posisi duduk tegak, mulut terbuka, dan lidah dijulurkan secara maksimal. Skor Mallampati dibagi menjadi 4 kelas, yaitu:

• Kelas I: Terlihat seluruh palatum mole, seluruh uvula, dan pilar tonsil
• Kelas II: Seluruh palatum mole dan seluruh uvula masih terlihat
• Kelas III: Terlihat palatum mole dan dasar uvula
• Kelas IV: Palatum mole tidak terlihat[12,13]

Setelah evaluasi selesai, lakukan preoksigenasi. Alat suction dan bag-valve mask harus disediakan. Pastikan alat monitor tekanan darah, pulse oximetry, monitor jantung, dan capnography telah tersambung. Akses intravena juga harus sudah terpasang pada pasien. Terakhir, pastikan obat-obatan yang diperlukan sudah tersedia.[3]

Flexible Fiberoptic Laryngoscopy

Sebelum dilakukan pemeriksaan fiberoptic laryngoscopy, persiapkan pasien dengan memberikan anestesi lokal dan dekongestan. Buka hidung pasien dengan menggunakan spekulum hidung. Minta pasien untuk menahan napas saat diberi semprotan anestesi dan dekongestan untuk menghindari inhalasi obat-obat tersebut. Daerah yang harus diberikan anestesi yaitu kavum nasal, faring dan laring.[5,8]

Bullard Laryngoscopy

Bullard laryngoscopy dapat dilakukan pada pasien sadar dengan menggunakan anestesi topikal atau lokal, dan dapat juga dilakukan pada pasien dalam pengaruh anestesi umum. Agen anestesi lokal dapat disemprotkan di sepanjang jalan napas yang akan dilewati oleh alat laryngoscope.[4]

Peralatan

Peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan laryngoscopy meliputi kaca laring atau laryngoscope, pencahayaan seperti lampu kepala atau lampu fiberoptic, agen anestesi, serta peralatan tambahan lainnya sesuai dengan tujuan dilakukan laryngoscopy, misalnya untuk intubasi.

Indirect Laryngoscopy

Peralatan yang dibutuhkan pada indirect laryngoscopy adalah:

• Kaca laring ukuran 4 atau 5
• Lampu kepala
• Kasa steril
• Anestesi lokal
• Kacamata pelindung
• Lampu spiritus atau air hangat[5,9]

Direct Laryngoscopy

Direct laryngoscopy membutuhkan alat-alat sebagai berikut:

• Laryngoscope yang terdiri dari gagang (handle) dan bilah (blade). Pastikan lampu laryngoscope dapat menyala dengan baik. Terdapat dua macam blade yaitu Macintosh dan Miller.
  

  Macintosh adalah blade yang dibuat berbentuk melengkung dengan tujuan mengurangi stimulasi pada epiglotis. Lengkungan tersebut dibuat menyerupai lengkungan lidah. Sedangkan Miller merupakan blade berbentuk datar yang bertujuan untuk mengangkat epiglotis secara langsung.
  

  Blade jenis Miller berguna pada kondisi anatomis tertentu seperti epiglotis yang panjang, gigi insisivus yang menonjol, atau glottis yang terletak lebih dalam atau anterior.

• Endotracheal tube (ETT) untuk intubasi

• Laryngeal mask airway, sebagai alternatif darurat apabila intubasi dengan ETT tidak berhasil[3]

Flexible Fiberoptic Laryngoscopy

Untuk melakukan fiberoptic laryngoscopy, dibutuhkan peralatan sebagai berikut:

• Flexible nasolaryngoscope
• Spekulum hidung
• Gel lubrikasi
• Cairan anti-embun atau kapas alkohol

• Spray dekongestan, seperti oxymetazoline 0,05% atau phenylephrine 0,1%-1,0%

• Spray anestesi lokal, seperti lidocaine 4,0%

• Suction
• ETT untuk intubasi[5,8]

Bullard Laryngoscopy

Pada kondisi intubasi yang sulit, laryngoscopy dapat dilakukan menggunakan Bullard laryngoscope. Berikut ini adalah alat-alat yang dibutuhkan:

• Fiberscope
• Cahaya lampu fiberoptic

• Kaset perekam video
• Cairan anti-embun atau kapas alkohol
• Adaptor fiberoptic

• Spray anestesi lokal
• fiberoptic intubation airway
• Rigid fiberoptic laryngoscope

• Lighted intubation stylet

• Kateter suction fleksibel
• Laryngeal mask airway
• Alat cricothyrotomy

• Alat ventilasi trakea
• Alat trakeostomi

• Binasal airway[4]

Gambar 1. Jenis-jenis Blade Laryngoscope untuk Direct Laryngoscopy.

Posisi Pasien

Laryngoscopy dapat dilakukan dalam posisi pasien duduk ataupun berbaring, tergantung dari jenis laryngoscopy dan anestesi yang digunakan.

Indirect Laryngoscopy

Pada Indirect laryngoscopy, posisi pasien adalah duduk tegak dengan punggung yang lurus, badan condong ke arah pemeriksa, dengan posisi dagu diangkat. Pemeriksa duduk di hadapan pasien, tetapi sedikit lebih rendah daripada pasien.[5,9]

Direct Laryngoscopy

Agar direct laryngoscopy berhasil dilakukan, pasien harus berada dalam posisi yang benar. Posisikan pasien dengan posisi klasik, yaitu sniffing position (posisi menghidu), lakukan ekstensi atlanto-occipital dengan elevasi kepala sekitar 3 sampai 7 cm. Ketiga aksis yang terdiri dari orofaring, faring, dan laring harus berada dalam satu garis lurus.

Pada bayi, berikan sedikit elevasi pada bahu. Pada anak kecil, lakukan sedikit ekstensi pada kepala, sedangkan pada anak yang lebih besar dan orang dewasa lakukan ekstensi serta elevasi kepala bila perlu. Jangan lakukan manipulasi kepala dan leher pada pasien dengan trauma servikal.[1,7]

Flexible Fiberoptic Laryngoscopy

Pemeriksaan pada pasien dapat dilakukan dalam posisi duduk atau berbaring. Jika pasien duduk, posisikan kursi agar wajah pasien sejajar dengan pemeriksa. Kemudian minta pasien untuk sedikit mencondongkan badan ke arah pemeriksa. Pada pasien yang akan diintubasi, laryngoscopy dilakukan dalam posisi berbaring terlentang dan sniffing position.[5,8]

Bullard Laryngoscopy

Untuk melakukan Bullard laryngoscopy, pemeriksa berada di kepala pasien dan laryngoscope dipegang dengan tangan kiri. Kepala pasien dijaga dalam posisi netral. Kelebihan pemeriksaan ini adalah laryngoscopy dapat dilakukan meskipun posisi aksis oral, faring, dan laring tidak berada dalam satu garis sejajar.[4]

Prosedural

Prosedur laryngoscopy meliputi teknik memasukkan laryngoscope ke dalam jalan napas melalui mulut atau hidung, serta memeriksa kelainan pada struktur laring dan sekitarnya, sehingga dapat menentukan diagnosis atau melakukan penanganan seperti intubasi. Berikut ini dijelaskan prosedur laryngoscopy berdasarkan jenis laryngoscopy:

Indirect Laryngoscopy

Setelah persiapan pasien dan peralatan selesai, prosedur pemeriksaan indirect laryngoscopy dapat dimulai dengan:

• Minta pasien untuk tenang dan menjulurkan lidahnya. Semprotkan tenggorokan dengan anestesi lokal terlebih dahulu untuk meningkatkan kenyamanan dan mencegah pasien tersedak. Beri tahu pasien sebelumnya bahwa semprotan akan terasa pahit
• Pegang lidah dengan menggunakan kassa, kemudian tarik menggunakan ibu jari dan jari tengah dari tangan yang tidak dominan. Jari telunjuk dapat digunakan untuk mengangkat bibir atas, jika diperlukan
• Masukkan kaca laring ke dalam mulut dan arahkan ke bagian belakang tenggorokan, dengan sisi cermin mengarah ke bawah. Tekan kaca ke arah atas pada uvula dan palatum mole. Hindari dinding faring posterior dan pangkal lidah untuk menghindari rangsangan refleks muntah. Arahkan cermin dengan berbagai sudut untuk melihat struktur laring yang ingin diperiksa
• Pastikan pasien masih berada dalam posisi yang benar serta bernapas dalam dan pelan
• Perhatikan plika vokalis pada saat beristirahat. Kemudian perhatikan gerakan plika vokalis saat pasien mengeluarkan suara yang keras. Jika cermin mulai berembun, hangatkan kembali dan ulangi prosedur dari langkah awal
• Evaluasi struktur laring, vallecula, epiglotis, serta hipofaring, apakah terdapat asimetri atau abnormalitas. Epiglotis seharusnya terlihat melengkung dengan tepi yang reguler. Epiglotis dapat terlihat menekuk ke arah posterior, sehingga menghalangi visualisasi plika vokalis atau ke arah anterior sehingga menutupi vallecula. Jika komisura anterior tidak terlihat, tekan kartilago tiroid eksterior secara lembut ke arah posterior
• Rujuk pasien dengan hasil pemeriksaan abnormal atau memiliki risiko tinggi (misalnya perokok) dengan gejala persisten ke spesialis telinga hidung dan tenggorokan untuk dilakukan video laryngoscopy[5,9]

Direct Laryngoscopy

Setelah persiapan pasien dan peralatan sudah tersedia, prosedur direct laryngoscopy dilakukan dengan beberapa langkah berikut ini:

• Pastikan pasien berada di posisi yang benar, yaitu tidur terlentang dengan sniffing position

• Buka mulut pasien menggunakan tangan kanan. Dapat digunakan metode ‘gunting’, yaitu dengan cara menekuk ibu jari dan diposisikan menyilang dengan jari tengah
• Masukkan blade laryngoscope menggunakan tangan kiri melalui sisi kanan mulut, geser lidah ke arah kiri, kemudian posisikan blade pada garis tengah mulut
• Kemudian masukkan blade lebih dalam secara hati-hati hingga tampak epiglotis
• Letakkan ujung blade laryngoscope pada valecula
• Angkat lidah searah dengan aksis dari gagang laryngoscope, kemudian akan tampak glotis. Periksa struktur dari glotis apakah terdapat abnormalitas. Pada saat ini dapat dimasukkan endotracheal tube

• Saat ini, penekanan krikoid (cricoid pressure) sudah tidak lagi direkomendasikan karena menimbulkan hasil yang kontroversial, yaitu dapat menghalangi lapangan pandang jalan napas dan mengganggu aliran udara saat ventilasi[1,3,7,14]

Flexible Fiberoptic Laryngoscopy

Fiberoptic laryngoscopy dilakukan dengan prosedur sebagai berikut:

• Masukkan ujung laryngoscope ke dalam lubang hidung dan arahkan ke sisi lateral dari septum dan medial dari konka inferior. Perhatikan meatus inferior dan telusuri konka inferior
• Arahkan alat ke posterior dibelakang konka media menyusuri dasar hidung. Perhatikan orifisium tuba eustachius (torus tubarius) yang terletak di sisi lateral dari nasofaring. Perhatikan adenoid atau jaringan limfatik dari cincin Waldeyer
• Posterior dari orifisium tuba eustachius, terdapat fossa Rosenmuller yang biasanya merupakan asal dari karsinoma nasofaring. Jika terdapat perdarahan akibat ujung laryngoscope yang menyentuh mukosa daerah ini, perlu dicurigai kemungkinan adanya karsinoma
• Periksa septum nasal posterior dan palatum mole. Minta pasien untuk bernapas melalui hidung, sehingga terbentuk jarak antara dinding nasal posterior dengan palatum mole, kemudian laryngoscope dapat memasuki orofaring dengan mudah
• Arahkan alat ke arah inferior sehingga laring dapat diperiksa. Plika vokalis normal seharusnya tampak putih, bersih, dan tegang. Periksa juga apakah terdapat perubahan warna mukosa
• Periksa fungsi dan pergerakan plika vokalis dengan meminta pasien mengeluarkan suara “e” atau “ah”. Periksa juga epiglotis, aritenoid, lipatan aryepiglotis, dan daerah subglotis
• Jika kemudian endotracheal tube tidak dapat dimasukkan dengan mudah, kemungkinan tube tersangkut di aritenoid. Tarik tube hingga 1-2 cm, putar 90^o-180^o. Kemudian coba masukkan tube[5,8]

Fiberoptic laryngoscopy juga dapat dilakukan melalui hidung untuk intubasi oral dengan sedasi, dengan cara sebagai berikut:

• Mulai dengan membuka mulut pasien yang dapat dilakukan dengan cara jaw thrust. Tindakan ini dapat dibantu oleh asisten
• Kemudian asisten memegang lidah pasien dengan menggunakan kassa
• Masukkan endotracheal tube (ETT) ke dalam mulut pasien. Kemudian fiberoptic laryngoscope dimasukkan melalui ETT tersebut
• Masukkan laryngoscope diatas lidah dan arahkan ke orofaring
• Dorong laryngoscope lebih dalam, ketika sudah mencapai trakea, dorong ETT masuk ke dalam jalan napas[8]

Bullard Laryngoscopy

Sama seperti fiberoptic laryngoscopy, Bullard laryngoscopy dapat digunakan untuk intubasi melalui oral maupun nasal.

Prosedur intubasi oral menggunakan Bullard laryngoscopy:

• Buka mulut pasien dengan menggunakan tangan atau dibantu dengan tongue blade. Masukkan blade laryngoscope ke dalam kavum oral sejajar garis tengah mulut, dengan handle dalam posisi horizontal. Pada kondisi ini, handle biasanya menekan dada pasien, terutama pada pasien obesitas. Handle boleh dilepas terlebih dahulu dan disambung kembali setelah laryngoscope berhasil diposisikan dalam faring
• Sambil memasukkan blade, putar blade ke arah vertikal agar dapat melewati lidah. Kemudian gerakkan ke arah atas sejajar dengan aksis dari handle untuk visualisasi laring. Jika penempatan sudah benar, epiglotis atau glotis dapat terlihat
• Pada beberapa kasus, ujung tracheal tube dapat mengenai aritenoid kanan. Jika hal ini terjadi, lakukan reposisi laryngoscope dan introducing stylet ke arah kiri
• Jika tube sudah melewati plika vokalis namun tidak dapat masuk melewati kartilago krikoid, tekuk laryngoscope sedikit ke arah depan[4]

Intubasi nasotrakea menggunakan Bullard laryngoscopy:

• Prosedur ini serupa dengan intubasi oral namun tidak memerlukan stylet karena ujung tracheal tube sudah cukup berguna
• Setelah tube sudah masuk, gunakan laryngoscope untuk visualisasi laring
• Kemudian lakukan manipulasi kepala pasien dan kartilago tiroid agar membantu tube masuk melewati plika vokalis[4]

Follow-up

Follow-up setelah laryngoscopy pada pasien yang dilakukan biopsi dan dikirim untuk pemeriksaan lebih lanjut biasanya direncanakan dalam waktu dua minggu. Pada pasien dengan keluhan suara serak namun hasil pemeriksaan laryngoscopy tidak menunjukkan adanya kelainan, dapat dianjurkan pemeriksaan lanjutan yaitu laryngeal videostroboscopy untuk menilai fungsi vibrasi plika vokalis.[2,6]

 

 

Direvisi oleh: dr. Dizi Bellari Putri