Indikasi dan Dosis Kalsium Folinat
Kalsium folinat terutama diindikasikan sebagai rescue therapy pada terapi antagonis folat (methotrexate). Selain itu, kalsium folinat diindikasikan pada terapi anemia megaloblastik yang disebabkan oleh defisiensi asam folat. Namun hal ini tidak direkomendasikan pada anemia megaloblastik yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12.[4]
Pemberian kalsium folinat secara intravena dapat menjadi pilihan terapi pencegahan dan terapeutik pada defisiensi folat dengan malabsorpsi berat dan membutuhkan terapi nutrisi parenteral.[4]
Beberapa indikasi lain dari kalsium folinat adalah terapi overdosis methotrexate, tat alaksana paliatif pada kanker kolorektal, terapi antidot antagonis asam folat, dan keracunan metanol.
Rescue Therapy Methotrexate
Penggunaan kalsium folinat sebagai rescue therapy methotrexate dimulai dalam 24 jam post administrasi dengan kriteria sebagai berikut:
Dosis Dewasa
- Dosis penggunaan secara umum adalah 15 mg (10 mg/m2) setiap 6 jam dalam 10 dosis. Dalam bentuk oral, intravena dan intramuskular. Terapi per oral sebaiknya baru mulai diberikan setelah dosis yang pertama
- Pemberian kalsium folinat diperlukan pada terapi methotrexate diatas 500 mg/m2, dan dipertimbangkan pada dosis 100-500 mg/m2
- Pemberian terapi dilanjutkan hingga kadar methotrexate serum <0.05 mikromolar
Delayed excretion dari methotrexate akibat renal insufisiensi, akumulasi pada ruang ketiga (asites, efusi pleura), pH urin yang rendah, dan hidrasi yang tidak adekuat memungkinkan diperlukan dosis kalsium folinat yang lebih tinggi dan durasi yang lebih panjang.
Beberapa hal perlu diperhatikan dalam pemberian kalsium folinat, seperti:
- Monitoring kadar plasma methotrexate dan serum kreatinin dalam 24, 48, dan 72 jam setelah administrasi methotrexate
- Monitoring produksi urine dengan target 2500 mL/24 jam pada 12 jam sebelum dan dalam 36 jam setelah administrasi methotrexate
- Alkalinisasi urin (pH >7.0) sebelum administrasi methotrexate[1,4,8,12-13]
Tabel 2. Pedoman Pemberian Terapi Kalsium Folinat Rescue
Situasi klinis | Temuan laboratoris | Rekomendasi terapi kalsium folinat |
Normal methotrexate elimination | Kadar methotrexate serum ≤10µM dalam 24 jam post administrasi, ≤1µM dalam 48 jam, dan <0.2µM dalam 72 jam | 15 mg PO, IM, atau IV setiap 6 jam selama 60 jam (10 dosis dimulai 24 jam setelah administrasi methotrexate) |
Delayed late methotrexate elimination | Kadar methotrexate serum >0.2µM dalam 72 jam, dan tetap >0.05µM dalam 96 jam post administrasi | Lanjutkan pemberian 15 mg PO, IM, atau IV setiap 6 jam hingga kadar methotrexate<0.05µM |
Delayed early methotrexate elimination dan/atau adanya gagal ginjal akut | Kadar methotrexate serum >50µM dalam 24 jam, atau >5µM dalam 48 jam post administrasi atau terdapat peningkatan SK ≥100% dalam 24 jam post administrasi methotrexate | 150mg IV setiap 3 jam hingga kadar methotrexate <1µM; selanjutnya 15 mg IV setiap 3 jam hingga kadar methotrexate<0.05µM |
Sumber: dr. Vania, 2020[14]
Dosis Anak
- Dosis penggunaan pada anak adalah 15 mg (10mg/m2) setiap 6 jam dalam 10 dosa setelah pemberian methotrexate
- Pada anak-anak diberikan pada terapi methotrexate 100-300 mg/m2
- Tatalaksana lainnya sama dengan pemberian pada dewasa[8]
Overdosis Methotrexate
Pemberian terapi kalsium folinat harus diberikan segera pada kasus overdosis untuk mencapai efektivitas tertinggi, dalam interval 1 jam. Semakin jauh interval dari administrasi antagonis folat dan kalsium folinat, semakin rendah efektivitasnya sebagai antidotum.
Dosis Dewasa dan Anak
Pemberian kalsium folinat disesuaikan dengan kadar serum methotrexate, serum kreatinin dan kecepatan eliminasi methotrexate (sesuai dengan tabel 2).
- 15 mg secara Intravena, kemudian dilanjutkan secara intramuskular setiap 6 jam. Pada kondisi normal methotrexate elimination dan delayed late methotrexate elimination
- Dosis kalsium folinat ditingkatkan menjadi 100 mg/m2 IV atau IM setiap 3 jam. Bila didapatkan kenaikan dari serum kreatinin ≥50% di atas baseline dalam 24 jam setelah pemberian methotrexate atau didapatkan kadar methotrexate pada serum ≥5 mikromolar/L
Dosis peningkatan diberikan hingga didapatkan kadar serum methotrexate <0.05 mikromolar/L dan didapatkan perbaikan dari fungsi ginjal.[1,4,8,13,17-18]
Anemia Megaloblastik akibat Defisiensi Asam Folat
Kalsium folinat dapat diberikan sebagai terapi untuk anemia megaloblastik yang disebabkan oleh defisiensi asam folat.
Terapi dapat diberikan secara peroral, intravena, dan intramuskular.
- Dosis penggunaan per oral adalah 15 mg, 1 kali sehari
- Dosis penggunaan intravena dan intramuskular tidak lebih dari 1 mg/hari. Tatalaksana pemberian pada anak sama dengan dewasa
- Pemberian secara parenteral dipertimbangkan bila tidak memungkinkan pemberian secara per oral, misalnya terdapat intoleransi saluran pencernaan, mual muntah[1,8,12,17-18]
Terapi Sitotoksik Kombinasi dengan 5-Fluorouracil
Kalsium folinat digunakan secara kombinasi bersama 5-fluorouracil pada dewasa untuk tatalaksana paliatif kanker kolorektal, dengan kriteria sebagai berikut:
Bimonthly Regimen
Kalsium folinat 200 mg/m2 IV kontinu selama 2 jam, diikuti 5-fluorouracil 400 mg/m2 IV bolus dan dilanjutkan infus kontinu 5-fluorouracil 600 mg/m2 selama 22 jam dalam 2 hari berturut, setiap 2 minggu pada hari pertama dan kedua.[4,13-14]
Weekly Regimen
Kalsium folinat 20 mg/m2 IV bolus atau 200-500 mg/m2 IV kontinu selama 2 jam, dilanjutkan pemberian 5-fluorouracil 500 mg/m2 IV bolus pada pertengahan atau akhir dari infus kalsium folinat.[4,13-14]
Monthly Regimen
Kalsium folinat 20 mg/m2 IV bolus dilanjutkan dengan pemberian 5-fluorouracil 425 mg/m2 atau kalsium folinat 200-500 mg/m2 IV kontinu selama 2 jam dilanjutkan 370 mg/m2 IV bolus selama 5 hari berturut. Terapi ini dapat diulang dengan interval 4 minggu (28 hari) selama 2 sesi, kemudian selanjutnya dapat diulang dengan interval 4-5 minggu yakni 28-35 hari.[4,13-14]. Terapi dapat ditunda bila didapatkan toksisitas hematologis.[4,13-14]
Antidotum Terapi untuk Antagonis Asam Folat Trimetrexate, Trimethoprime, dan Pyrimethamine
Kalsium folinat digunakan sebagai antidotum pada terapi antagonis asam folat dengan penjelasannya sebagai berikut
Overdosis Antagonis Asam Folat
Pemberian kalsium folinat 5-15 mg per oral sekali sehari. Dosis anak sama dengan dewasa.[17]
Toksisitas Trimetrexate
- Kalsium folinat diberikan setiap hari selama terapi dan dilanjutkan hingga 72 jam post administrasi trimetrexate terakhir
- Profilaksis kalsium folinat diberikan pada pasien yang menerima trimetrexate untuk terapi pneumonia Pneumocystis carinii
- Dosis penggunaan terbagi menjadi intravena dan per oral pada dewasa
- Intravena: 20 mg/m2 dalam 5-10 menit setiap 6 jam dengan dosis total per hari 80 mg/m2
- Peroral: 4 dosis 20 mg/m2 dengan interval yang sama
- Dosis dapat dilakukan penyesuaian bila didapatkan toksisitas hematologis
- Overdosis (dosis trimetrexate lebih dari 90 mg/m2) tanpa terapi kalsium folinat sebelumnya dapat diberikan kalsium folinat 40 mg/m2 IV setiap 6 jam dalam 3 hari[4,13,18]
Toksisitas Trimethoprim
- Pemberian kalsium folinat 10 mg/m2 secara per oral setiap 6 jam hingga didapatkan perbaikan dari temuan laboratoris darah perifer lengkap[4,13]
Toksisitas Pyrimethamine
Pyrimethamine sering digunakan sebagai profilaksis Pneumocystis pneumonia pada pasien HIV, terapi maupun profilaksis Toxoplasmosis baik pada pasien HIV, pada pasien anak dengan Toxoplasmosis kongenital, dan pada ibu hamil. Berikut penggunaan kalium folinat pada masing-masing terapi pyrimethamine.
Tabel 3. Indikasi dan Dosis Terapi Kalium Folinat sebagai Terapi Antidotum Pyrimethamine
Penyakit | Kombinasi terapi | Dosis kalium folinat | |
Profilaksis Pneumocystis pneumonia (PCP) pada pasien HIV | Pyrimethamine dan dapson | Dewasa | 25 mg per oral setiap minggu |
Pyrimethamine dan atovaquone | Dewasa | 10 mg per oral setiap hari | |
Ensefalitis Toxoplasmosis pada pasien HIV | Pyrimethamine dan sulfadiazine, klindamisin, azitromisin, atau atovaquone | Dewasa | 10-25 mg per oral setiap hari dan ditingkatkan hingga 50 mg sekali atau dua kali dalam sehari |
Pyrimethamine dan sulfadiazine | Anak | 10-25 mg per oral setiap hari | |
Primary profilaksis Toxoplamosis | Pyrimethamine dan dapson | Dewasa | 25 mg per oral setiap minggu |
Anak | 5 mg per oral setiap 3 hari | ||
Pyrimethamine dan atovaquone | Dewasa | 10 mg per oral setiap hari | |
Anak | 5 mg per oral setiap 3 hari | ||
Secondary profilaksis Toxoplamosis | Pyrimethamine dan sulfadiazine atau klindamisin | Dewasa | 10-25 mg per oral setiap hari |
Anak | 5 mg per oral setiap 3 hari | ||
Toxoplamosis kongenital | Pyrimethamine dan sulfadiazine | Bayi dan anak | 10-20 mg per oral tiga kali dalam seminggu hingga minimal 2 minggu setelah terjadi resolusi dari gejala. Total terapi selama 4-6 minggu. |
Neonatus | 10 mg per oral tiga kali dalam seminggu selama 1 tahun | ||
Profilaksis Toxoplamosis pada ibu hamil | Pyrimethamine dan sulfadiazine | Dewasa | 10-20 mg per oral setiap hari hingga 1 minggu setelah terapi pyrimethamine |
Sumber: dr. Vania, 2020[18]
Keracunan Methanol
Kalsium folinat dapat diberikan pada keracunan methanol dengan dosis 1 mg/kg (50-70 mg dosis dewasa) secara intravena setiap 4-6 jam.[13]