Pengobatan dan Profilaksis Sekunder Kejadian Tromboemboli Vena

Dabigatran digunakan untuk pengobatan kejadian tromboemboli vena (VTE) akut, seperti deep vein thrombosis, pada orang dewasa setelah pengobatan awal dengan antikoagulan parenteral selama 5-10 hari. Obat ini juga digunakan untuk mengurangi risiko kambuhnya VTE pada orang dewasa yang sebelumnya telah diobati untuk kejadian tromboemboli vena akut.

Pada populasi anak, dabigatran dapat digunakan untuk pengobatan VTE pada pasien usia 3 bulan hingga kurang dari 18 tahun setelah setidaknya 5 hari pengobatan awal dengan antikoagulan parenteral. Selain itu, digunakan untuk mengurangi risiko kambuhnya VTE pada pasien anak yang sebelumnya telah diobati.

Indikasi untuk pasien anak spesifik tergantung pada jenis produk, dengan kapsul dabigatran disetujui untuk anak ≥8 tahun dan pellet dabigatran untuk anak 3 bulan hingga kurang dari 12 tahun.[5]

Dosis Dewasa

Dosis dabigatran yang direkomendasikan adalah 150 mg, diberikan 2 kali sehari setelah 5-10 hari pengobatan awal dengan antikoagulan parenteral. Durasi terapi antikoagulan harus ditentukan berdasarkan skenario klinis individu, termasuk lokasi trombus, kehadiran atau ketiadaan faktor pemicu trombosis, keberadaan kanker, serta risiko perdarahan.

Secara umum, terapi antikoagulan sebaiknya dilanjutkan setelah periode pengobatan akut selama ≥3 bulan, dan mungkin lebih lama pada pasien tertentu dengan risiko tinggi kambuh dan risiko perdarahan rendah atau sedang.[5]

Dosis Anak

Untuk pasien anak usia 8 hingga kurang dari 18 tahun dengan laju filtrasi glomerulus (eGFR)>50 mL/menit per 1,73 m², dosis dabigatran kapsul adalah sebagai berikut berdasarkan berat badan dan direkomendasikan untuk diberikan 2 kali sehari:

• 11 kg hingga kurang dari 16 kg: 75 mg 2 kali sehari (1 kapsul 75 mg 2 kali sehari)
• 16 kg hingga kurang dari 26 kg: 110 mg 2 kali sehari (1 kapsul 110 mg 2 kali sehari)
• 26 kg hingga kurang dari 41 kg: 150 mg 2 kali sehari (1 kapsul 150 mg 2 kali sehari atau 2 kapsul 75 mg 2 kali sehari)
• 41 kg hingga kurang dari 61 kg: 185 mg 2 kali sehari (1 kapsul 110 mg ditambah 1 kapsul 75 mg 2 kali sehari)
• 61 kg hingga kurang dari 81 kg: 220 mg 2 kali sehari (2 kapsul 110 mg 2 kali sehari)
• ≥81 kg: 260 mg 2 kali sehari (1 kapsul 150 mg ditambah 1 kapsul 110 mg 2 kali sehari, atau 1 kapsul 110 mg ditambah 2 kapsul 75 mg 2 kali sehari)[5]

Profilaksis Kejadian Tromboemboli Vena Setelah Operasi

Dabigatran dapat digunakan sebagai profilaksis kejadian tromboemboli vena setelah operasi penggantian lutut dan pinggul.

Untuk pemberian pertama setelah operasi, dapat diberikan dosis tunggal 110 mg 1-4 jam setelah operasi, asalkan hemostasis telah tercapai.

Setelah pemberian pertama, dosis selanjutnya adalah 220 mg sekali sehari. Jika terapi dabigatran tidak dimulai pada hari operasi, maka terapi dapat dimulai dengan dosis 220 mg sekali sehari setelah hemostasis tercapai.

Produsen merekomendasikan durasi pengobatan selama 28-35 hari. Namun, beberapa ahli menggunakan obat selama minimal 10-14 hari, mungkin hingga 35 hari, untuk pasien yang menjalani operasi ortopedi mayor. Dosis dan durasi terapi harus disesuaikan berdasarkan pertimbangan klinis individu.[2,3,5]

Transisi Terapi Dari Antikoagulan Lain ke Dabigatran

Transisi dari terapi antikoagulan lain ke dabigatran dapat dilakukan sesuai petunjuk berikut:

• Transisi dari warfarin ke dabigatran: Hentikan warfarin dan mulai dabigatran ketika INR <2
• Transisi dari low molecular weight heparin (LMWH) ke dabigatran: Hentikan LMWH dan mulai dabigatran dalam waktu 2 jam sebelum jadwal dosis LMWH berikutnya
• Transisi dari infus heparin ke dabigatran: Hentikan infus heparin dan mulai dabigatran pada saat penghentian infus[5]

Transisi Terapi Dari Dabigatran ke Antikoagulan Lain

Untuk transisi dari dabigatran ke terapi antikoagulan lain, terdapat panduan yang berbeda untuk pasien pediatrik dan orang dewasa:

Anak

Untuk transisi dari dabigatran ke warfarin, mulai warfarin 3 hari sebelum menghentikan dabigatran. INR (international normalised ratio) untuk memonitor warfarin lebih dapat diandalkan ≥2 hari setelah menghentikan dabigatran.

Untuk transisi dari dabigatran ke antikoagulan parenteral, hentikan dabigatran dan mulai antikoagulan parenteral 12 jam setelah dosis terakhir dabigatran.[5]

Dewasa

Untuk transisi dari dabigatran ke warfarin, mulai warfarin sebelum menghentikan dabigatran dengan panduan berikut:

• Klirens kreatinin (ClCr) ≥50 mL/menit: mulai warfarin 3 hari sebelum menghentikan dabigatran
• ClCr 30–50 mL/menit: mulai warfarin 2 hari sebelum menghentikan dabigatran
• ClCr 15–30 mL/menit: mulai warfarin 1 hari sebelum menghentikan dabigatran

Untuk transisi dari dabigatran ke antikoagulan parenteral:

• ClCr ≥30 mL/menit: hentikan dabigatran dan mulai antikoagulan parenteral 12 jam setelah dosis terakhir dabigatran
• ClCr <30 mL/menit: hentikan dabigatran dan mulai antikoagulan parenteral 24 jam setelah dosis terakhir dabigatran

Pengelolaan Antikoagulasi pada Pasien yang Akan Menjalani Tindakan Invasif

Dalam mengelola antikoagulasi pada pasien yang membutuhkan prosedur invasif, disarankan untuk menunda pemberian dabigatran sebelum operasi atau menunda prosedur invasif jika memungkinkan. Namun, jika operasi tidak dapat ditunda, perlu dipertimbangkan risiko peningkatan perdarahan dibandingkan dengan urgensi intervensi.

Untuk pasien yang mungkin memerlukan hemostasis lengkap, misalnya sebelum operasi mayor, pungsi tulang belakang, atau pemasangan kateter tulang belakang, pertimbangkan penundaan pemberian obat untuk periode yang lebih lama.

Pada pasien dewasa, bagi mereka dengan ClCr ≥50 mL/menit, disarankan menunda pemberian dabigatran mulai dari 1-2 hari sebelum prosedur. Untuk pasien dengan ClCr <50 mL/menit, penundaan pemberian dabigatran dapat dimulai dari 3-5 hari sebelum prosedur.

Dalam kasus operasi darurat atau prosedur mendesak di mana dibutuhkan pembalikan efek antikoagulan dari dabigatran, idarucizumab dapat digunakan. Terapi dabigatran dapat diinisiasi kembali 24 jam setelah pemberian idarucizumab.

Untuk pasien anak dengan eGFR >80 mL/menit per 1,73 m<sup>²<sup>, disarankan menunda pemberian dabigatran mulai dari 24 jam sebelum prosedur. Sedangkan untuk pasien dengan eGFR antara 50-80 mL/menit per 1,73 m², penundaan pemberian dabigatran dapat dimulai dari 48 jam sebelum prosedur. Penting untuk dicatat bahwa efikasi dan keamanan idarucizumab pada pasien pediatrik belum ditetapkan.[5]

Penyesuaian Dosis pada Pasien Gangguan Ginjal

Untuk pasien dengan gangguan ginjal, terdapat penyesuaian dosis pada penggunaan dabigatran

Embolisme Terkait dengan Atrial Fibrilasi

Pasien dewasa dengan gangguan ginjal berat (ClCr 15–30 mL/menit) disarankan untuk mengurangi dosis menjadi 75 mg per oral, diberikan 2 kali sehari. Namun, untuk pasien dengan ClCr <15 mL/menit atau yang sedang menjalani hemodialisis, obat tidak dapat diberikan.

Pada pasien dewasa dengan ClCr 30–50 mL/menit dan menerima terapi bersamaan dengan inhibitor P-gp dronedarone atau ketoconazole sistemik, dosis sebaiknya dikurangi menjadi 75 mg 2 kali sehari. Hindari kombinasi ini pada pasien dengan gangguan ginjal berat (ClCr 15–30 mL/menit). Juga, hindari penggunaan bersamaan dengan inhibitor P-gp pada pasien dengan ClCr <30 mL/menit.[5]

Pengobatan dan Pencegahan Sekunder Tromboemboli Vena

Pada pasien pediatrik, disarankan untuk menghindari penggunaan pada anak dengan eGFR <50 mL/menit per 1,73 m² karena risiko peningkatan paparan obat. Disarankan untuk menghentikan penggunaan pada pasien yang mengalami gagal ginjal akut selama pengobatan dan mempertimbangkan antikoagulan alternatif.

Pada pasien dewasa, produsen obat menyatakan bahwa dosis tidak dapat diberikan untuk pasien dengan ClCr ≤30 mL/menit atau bagi mereka yang menjalani dialisis. Disarankan untuk menghentikan penggunaan pada pasien yang mengalami gagal ginjal akut selama pengobatan dan mempertimbangkan antikoagulan alternatif. Juga, hindari penggunaan bersamaan dengan inhibitor P-gp pada pasien dengan ClCr <50 mL/menit.[5]

Thromboprofilaksis pada Operasi Penggantian Sendi Pinggul

Untuk pasien dewasa dengan fungsi ginjal yang sangat terganggu (ClCr ≤30 mL/menit) atau yang menjalani prosedur dialisis, dosis dabigatran tidak dapat diberikan. Lebih baik untuk menunda penggunaan obat ini pada pasien yang mengalami gagal ginjal akut selama periode pengobatan, dan mempertimbangkan pilihan antikoagulan yang lain.

Selain itu, penting untuk menghindari penggunaan dabigatran secara bersamaan dengan obat lain yang menghambat protein-glikoprotein P (P-gp) pada pasien dengan fungsi ginjal yang terbatas (ClCr <50 mL/menit).[5]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Eric Hartono Tedyanto