Nyeri Otot Dan Sendi

Pasien lupus eritematosus sistemik dapat mengalami nyeri dan kaku yang dapat atau tidak disertai bengkak. Gejala ini merupakan gejala yang hampir terjadi pada seluruh pasien lupus eritematosus sistemik. Lokasi bagian tubuh yang paling sering dikeluhkan adalah leher, paha, bahu, dan tungkai atas.[1,2]

Ruam

Ruam pada lupus eritematosus sistemik dapat terjadi pada setiap bagian tubuh yang terpapar matahari, seperti muka, lengan, dan tangan. Tanda ruam yang paling sering ditemukan adalah ruam merah berbentuk kupu-kupu pada hidung dan pipi.[1,2]

Nyeri Dada

Gejala nyeri dada pada lupus eritematosus sistemik umumnya berkaitan dengan inflamasi pada dinding paru. Nyeri diperberat dengan tarikan napas dalam.[1,2]

Rambut Rontok

Rambut rontok dapat terjadi akibat withdrawal kortikosteroid, anemia defisiensi besi, demam tinggi, stress mental, atau infeksi.[1,2]

Sensitivitas Terhadap Matahari atau Sinar

Kebanyakan pasien lupus eritematosus sistemik umumnya sensitif terhadap sinar, yang disebut sebagai fotosensitivitas. Paparan terhadap sinar dapat menyebabkan ruam, demam, lemas, atau nyeri sendi pada beberapa pasien lupus eritematosus sistemik.[1,2]

Gangguan Ginjal

Hampir setengah pasien lupus memiliki gangguan ginjal, yang disebut sebagai nefritis lupus. Gejala yang dapat ditemukan adalah penambahan berat badan, kaki bengkak, dan penurunan produksi urin.[1,2]

Ulkus Mulut

Ulkus pada mulut umumnya terjadi pada langit mulut, tetapi juga dapat terjadi di dalam gigi, pipi dalam, dan bibir. Lesi dapat atau tidak disertai nyeri. Mulut kering juga dapat dikeluhkan oleh pasien.[1,2]

Lemas Berkepanjangan Atau Berat

Keluhan lemas pada lupus eritematosus sistemik tidak boleh dianggap tidak penting karena gejala ini dapat menjadi tanda bahaya dari flare lupus. Pasien dapat merasakan lemas atau kelelahan walaupun sudah tidur cukup. Lemas juga dapat menunjukkan adanya anemia.[1,2]

Gangguan Memori

Beberapa pasien lupus eritematosus sistemik dilaporkan memiliki masalah memori dan sering mengalami kebingungan.[1,2]

Pembekuan Darah

Pasien lupus eritematosus sistemik memiliki risiko pembekuan darah yang tinggi. Hal ini dapat menyebabkan pembekuan darah pada kaki, paru-paru, stroke, serangan jantung, atau keguguran berulang.[1,2]

Penyakit Mata

Pasien lupus eritematosus sistemik dapat memiliki gejala pada mata, berupa mata kering, inflamasi mata, dan ruam pada kelopak mata. [1,2]

Faktor Risiko

Faktor risiko yang perlu dievaluasi pada lupus eritematosus sistemik adalah kebiasaan merokok, kurangnya vitamin D, infeksi Epstein-Barr virus (EBV) sebelumnya, inhalasi rokok atau silika, dan pekerjaan yang terpapar logam berat. Selain itu, evaluasi juga adanya riwayat lupus eritematosus sistemik pada keluarga.[1,2]

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan seluruh tubuh karena manifestasi klinis yang luas.

Kulit

Pada kulit bisa didapatkan ruam malar, yakni eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan cenderung tidak melibatkan lipat nasolabial. Bisa juga didapatkan ruam diskoid  berupa plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular. Pada kasus lanjut dapat ditemukan parut atrofik.

Selain itu, bisa ditemukan fotosensitivitas dengan ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari.[1-3]

Otot dan Sendi

Pasien lupus bisa mengalami artritis nonerosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh nyeri tekan, bengkak atau efusi.[1-3]

Kardiopulmonal

Pasien lupus bisa mengalami pleuritis yang bermanifestasi pada pemeriksaan fisik sebagai pleural friction rub pada auskultasi atau tanda klinis efusi pleura. Di sisi lain, adanya perikarditis pada pemeriksaan fisik ditandai oleh pericardial friction rub atau suara jantung yang menjauh akibat efusi perikardium.[1-3]

Hematologi

Manifestasi hematologi yang bisa tampak pada pemeriksaan fisik adalah konjungtiva dan kuku anemis akibat adanya anemia.[1-3]

Lainnya

Gangguan ginjal sulit terdeteksi dari pemeriksaan fisik saja dan umumnya memerlukan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok sudut kostovertebra dan edema.

Pada pasien yang mengalami gangguan neurologi, bisa didapatkan kejang atau defek neurologi lainnya, termasuk tremor.[1-3]

Diagnosis Banding

Lupus eritematosus sistemik sering sulit dibedakan dengan diagnosis banding penyakit autoimun lainnya Oleh sebab itu, pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk membedakan dengan penyakit autoimun lain.

Rheumatoid Arthritis

Rheumatoid arthritis (RA) umumnya memiliki klinis yang sama dengan lupus. Akan tetapi, pasien RA memiliki pola inflamasi arthritis yang simetris, sedangkan pada lupus jarang ditemukan simetris.[1,4]

Sindrom Antifosfolipid

Pasien sindrom antifosfolipid memiliki karakteristik mengalami trombosis arteri atau vena atau kematian janin rekuren yang disertai dengan antibodi antifosfolipid yang positif. Akan tetapi, pada beberapa pasien lupus, antibodi antifosfolipid juga dapat ditemukan positif. Pada pasien sindrom antifosfolipid umumnya tidak ditemukan antibodi anti-dsDNA.[1,4]

Sklerosis Sistemik

Fenomena Raynaud merupakan presentasi klinis yang paling umum ditemukan pada pasien sklerosis sistemik. Akan tetapi, pada pasien lupus juga sering ditemukan fenomena Raynaud, walaupun umumnya tidak sampai terjadi ulserasi dibandingkan pada sklerosis sistemik.

Selain itu, pada pasien sklerosis sistemik juga memiliki karakteristik sklerodaktili dan kalsinosis, yang tidak terdapat pada pasien lupus. Pada pasien sklerosis sistemik juga ditemukan positif anti-sentromer atau antibodi anti-topoisomerase (Scl-70).[1,4]

Penyakit Jaringan Ikat Campuran

Penyakit jaringan ikat campuran atau mixed connective tissue disease (MCTD) umumnya memiliki gejala seperti lupus, sklerosis sistemik, dan myositis sehingga sulit dibedakan secara klinis. Namun pada pasien MCTD spesifik ditemukan antibodi anti-RBP positif. Selain itu, pada pasien MCTD juga tidak ditemukan terdapatnya antibodi lain, seperti anti-Sm, anti-Ro, anti-La, dan anti-dsDNA.[1,4]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang umumnya diperlukan untuk menegakkan diagnosis pada lupus. Berdasarkan kriteria EULAR.ACR 2019, seseorang bisa didiagnosis mengalami lupus hanya jika memiliki antibodi antinuklear (ANA) yang tinggi.[3,11]

Antibodi Antinuklear (ANA)

Pemeriksaan ANA harus dilakukan dengan tes imunofluoresensi indirek (sel Hep-2). Pola ANA yang umum ditemukan pada pasien LES adalah homogen dan speckled.[1,2,4]

Parameter Ginjal

Pemeriksaan parameter ginjal, seperti kreatinin serum, status urin, dan sedimen diperlukan untuk skrining nefritis lupus. Pada pemeriksaan bisa ditemukan:

• Proteinuria menetap >0,5 gram per hari atau > 3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif
• Silinder seluler dapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran.[1,2,4]

Darah Lengkap

Pada pemeriksaan darah lengkap lupus dapat ditemukan sitopenia, seperti trombositopenia, leukopenia, dan limfopenia. Temuan lain adalah anemia hemolitik autoimun.[1-4]

Antibodi Spesifik Lupus

Beberapa antibodi spesifik lupus yang bisa diperiksakan adalah antibodi anti-dsDNA atau antibodi anti-Smith yang bisa ditemukan positif pada pasien lupus. Meski begitu, pemeriksaan anti-dsDNA juga ditemukan positif pada kurang dari 5% populasi penyakit lain, seperti rheumatoid arthritis, skleroderma, miositis, dan penyakit Raynaud.[1-4]

Kadar Komplemen C3 dan C4

Pasien lupus aktif umumnya memiliki kadar komplemen C3 dan C4 yang rendah. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis lupus dan juga memantau aktivitas penyakit.[1-4]

Antibodi Antifosfolipid

Antibodi antifosfolipid ditemukan 30-40% positif pada pasien lupus. Pemeriksaan ini berhubungan dengan aktivitas penyakit secara umum, manifestasi trombosis, kerusakan organ, dan komplikasi kehamilan. Antibodi ini disarankan dilakukan pada saat pertama kali pemeriksaan, terutama pada pasien dengan riwayat komplikasi kehamilan seperti abortus berulang, ataupun pasien yang mengalami trombosis arteri atau vena berulang.[1,2,4]

Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan digunakan untuk mengevaluasi keterlibatan sendi dan jaringan lunak. Pada pasien yang dicurigai mengalami arthritis terkait lupus, dapat dilakukan rontgen konvensional, artosonografi, ataupun MRI. Jika ada keterlibatan otot, bisa dilakukan MRI ataupun elektromyografi.

Pencitraan juga bermanfaat untuk mengevaluasi seberapa jauh kelainan ginjal akibat lupus, yakni dengan USG ginjal atau biopsi ginjal yang dipandu sonografi.

Jika pasien dicurigai mengalami efusi pleura atau perikardium, ataupun pleuritis dan perikarditis, bisa dilakukan rontgen toraks maupun thoracic high-resolution computed tomography (HR-CT), echocardiography transesofageal, maupun MRI kardiak.[1,2,4]

Kriteria Diagnosis

Kriteria diagnosis yang terbaru adalah kriteria European League Against Rheumatism (EULAR) and the American College of Rheumatology (ACR) tahun 2019.

Kriteria Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)

Kriteria SLICC pada tahun 2012 dibuat sebagai kriteria klasifikasi alternatif dalam diagnosis lupus eritematosus sistemik dikarenakan sering kali pada klasifikasi ACR terdahulu pasien yang hanya memenuhi kriteria klinis tanpa didukung adanya bukti kelainan imunologis tetap didiagnosis lupus. Sebaliknya terkadang penyakit didiagnosis berdasarkan adanya autoantibodi dan kelainan hematologi saja tanpa mempertimbangkan tampilan klinisnya.

Kriteria SLICC ini mengklasifikasikan pasien sebagai lupus eritematosus sistemik bila memiliki 4 dari 17 kriteria (Tabel 1) yang paling tidak terdapat 1 kriteria klinis dan 1 kriteria imunologi. Selain itu, kriteria ini juga memasukkan nefritis lupus yang telah terbukti berdasarkan biopsi didukung dengan adanya ANA atau anti-dsDNA sebagai dasar diagnosis tanpa memerlukan adanya kriteria lain.[1,4,5]

Tabel 1. Kriteria Lupus Eritematosus Sistemik berdasarkan Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)

No.	Kriteria	Definisi
Kriteria Klinis
1.	Lupus kulit akut	ruam malar, lupus bulosa, toxic epidermal necrolysis, ruam makulopapular, ruam fotosensitif, lesi bentuk psoriasis nonindurasi dan arat lesi polisiklik anular.
2.	Lupus kulit kronis	ruam diskoid terlokalisir maupun generalisata, hipertrofi, verukosa, mengenai mukosa, liken planus
3.	Ulkus mulut	ulkus mulut di palatum, bukal, lidah atau ulkus nasal
4.	Alopesia	penipisan rambut difus, atau rambut yang mudah patah
5.	Sinovitis	mengenai 2 sendi atau lebih, dicirikan dengan pembengkakan atau efusi atau nyeri dan kekakuan sendi pada pagi hari
6.	Serositis	nyeri pleuritis >1 hari atau pleuritic friction rube atau bukti efusi pleura atau nyeri perikardial >1 hari, efusi perikardium yang terbukti dari rekaman EKG atau pericardial friction rub.
7.	Renal	protein:kreatinin rasio atau protein urin 24 jam setara dengan 500 mg protein/24 jam atau adanya silinder sel darah merah
8.	Neurologi	kejang, psikosis, mononeuritis multipleks, myelitis, neuropati perifer atau kranial, acute confusional state
9.	Anemia Hemolitik
10.	Leukopenia (leukosit < 4000/mm3) atau limfopenia (limfosit < 1000/mm3)
11.	Trombositopenia (trombosit <100.000/mm3)
Kriteria imunologi
12.	Kadar ANA diatas batas normal laboratorium
13.	Anti-dsDNA diatas batas normal laboratorium
14.	Anti-Sm
15.	Antibodi antifosfolipid
16.	Kadar komplemen yang rendah (C3, C4, CH50)
17.	Direct Coombs’ test

Sumber: dr. Audric Albertus, Alomedika, 2023.[11]

Kriteria The European League Against Rheumatism (EULAR) / American College of Rheumatology (ACR)

Pada tahun 2019, dikeluarkan klasifikasi baru dari EULAR/ACR. Klasifikasi ini dapat digunakan hanya jika titer ANA positif ≥ 1:80 atau positif dengan metode pemeriksaan lain yang ekuivalen dan tidak ada kemungkinan penyebab lain dari gejala yang timbul. Setelah itu, skor dapat dihitung dan pasien dapat dikatakan lupus apabila memiliki skor total ≥ 10 dengan minimal satu kriteria klinis.[1,3-5]

Cara Menggunakan:

Kriteria masuk adalah titer antibodi antinuklear (ANA) ≥ 1:80 pada sel Hep-2 atau tes ekuivalen positif:

• Apabila negatif, jangan klasifikasi lupus
• Apabila positif, masukkan kriteria tambahan

Untuk kriteria tambahan:

• Untuk setiap kriteria, skor tidak dihitung jika terdapat kemungkinan penyebab selain lupus
• Kemunculan satu kriteria minimal satu kali sudah dianggap cukup
• Kriteria tidak perlu terjadi bersamaan
• Minimal terdapat satu kriteria klinis
• Dalam setiap domain, hanya kriteria dengan skor tertinggi yang dihitung untuk skor total.[3,11]

Tabel 2. Kriteria Lupus Eritematosus Sistemik berdasarkan EULAR/ACR tahun 2019

Domain Klinis	Poin
Domain Konstitusional
Demam	2
Domain Mukokutan
Nonscarring alopecia	2
Ulkus oral	2
Lupus kutaneus subakut atau diskoid	4
Lupus kutaneus akut	6
Domain Muskuloskeletal
Keterlibatan sendi	6
Domain Neuropsikiatri
Delirium	2
Psikosis	3
Kejang	5
Domain Serosa
Efusi pleura atau perikardium	5
Perikarditis akut	6
Domain Hematologi
Leukopenia	3
Trombositopenia	4
Hemolisis autoimun	4
Domain Ginjal
Proteinuria > 0,5 g / 24 jam	4
Lupus nefritis kelas II atau V berdasarkan biopsi ginjal	8
Lupus nefritis kelas III atau IV berdasarkan biopsi ginjal	10
Domain Imunologi	Poin
Domain Antibodi Antifosfolipid
IgG anticardiolipin > 40 GPL atau IgG anti â2GP1 > 40 unit atau antikoagulan lupus	2
Domain Protein Komplemen
C3 rendah atau C4 rendah	3
C3 rendah dan C4 rendah	4
Domain Antibodi Spesifik Lupus
Antibodi anti-dsDNA atau Antibodi anti-Smith	6

Sumber: dr. Audric Albertus, Alomedika, 2023.[3,11]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Della Puspita Sari