Diet, Aktivitas Fisik, dan Gaya Hidup

Lakukan edukasi pasien untuk menghindari makanan tinggi glukosa, kalori, dan lemak jenuh. Hindari konsumsi alkohol dan motivasi pasien untuk berhenti merokok. Olahraga dilakukan setidaknya 30 menit selama 3 kali seminggu.

Jaga kisaran indeks massa tubuh (IMT) dalam rentang normal. Jika IMT lebih dari 25 kg/m2, maka targetkan penurunan berat badan 5-10%. Pada pasien dengan IMT lebih tinggi atau pasien dengan komorbiditas, target penurunan berat badan bisa lebih tinggi.[3]

Parameter Kadar Glukosa

Secara umum, kadar HbA1c ditargetkan < 7%.[3]

Parameter Profil Lipid

Kolesterol total dipertahankan < 4 mmol/L (159 mg/dl).

LDL (low density lipoprotein) dipertahankan < 2 mmol/L (70 mg/dl)

HDL (high density lipoprotein) dipertahankan di atas 1 mmol/L (40 mg/dl).

Jika hasil pemeriksaan pasien di atas parameter ini, lihat panduan e-prescription dislipidemia untuk rekomendasi penatalaksanaan.[3]

Tekanan Darah

Target tekanan darah adalah <140/90mmHg. Jika tekanan darah lebih tinggi dari target, maka mulai terapi antihipertensi sesuai panduan.

Target lebih rendah (130/80 mmHg) dapat dipertimbangkan pada pasien yang muda, pasien dengan albuminuria atau proteinuria, dan untuk pencegahan sekunder pada pasien dengan risiko tinggi terkena stroke.[3]

Albuminuria

Evaluasi hasil pemeriksaan urin dan lihat adanya albumin urin untuk menilai adanya nefropati diabetik. Jika didapatkan albuminuria, lakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan pertimbangkan untuk menambahkan Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) atau angiotensin receptor blockers (ARB).[1-3]

Perawatan Kaki

Evaluasi laporan home visit terkait kesehatan kaki pasien. Contoh lesi kaki yang perlu dinilai adalah kalus, benda asing, luka, dan ulkus. Jika pasien merasa ada perubahan, minta pasien untuk memfoto dan chatting dengan dokter agar dilakukan intervensi dini.[3]

Pilihan Medikamentosa

Terapi medikamentosa awal yang menjadi pilihan adalah metformin. Insulin dapat dipertimbangkan sebagai terapi awal jika kadar gula darah ≥300 mg/dL atau HbA1c >10%, disertai manifestasi katabolisme seperti poliuria, polidipsia, dan penurunan berat badan. Kombinasi dengan obat antidiabetes lain dapat dipertimbangkan jika pasien sudah menjalani terapi metformin dan modifikasi gaya hidup minimal 3 bulan tetapi target terapi belum tercapai.[1,2,4]

Metformin

Metformin merupakan terapi lini pertama untuk diabetes mellitus. Obat ini umumnya bisa ditoleransi dengan baik, meskipun pasien mungkin mengalami efek samping gastrointestinal pada saat inisiasi terapi. Jika efek samping dirasakan signifikan, dokter bisa mengubah sediaan metformin menjadi extended release (XR).

Mulai metformin dengan dosis rendah 500 mg, 2 kali sehari, dan lakukan titrasi hingga maksimal 2250 mg/hari.

Metformin tidak disarankan untuk pasien dengan gagal ginjal karena adanya peningkatan risiko asidosis metabolik laktat. Penggunaan metformin membawa manfaat berupa penurunan berat badan, serta jarang menimbulkan hipoglikemia.[1-5]

Sulfonilurea

Pilihan terapi lainnya adalah golongan sulfonilurea, seperti gliclazide, glimepiride, dan glipizide. Dibandingkan metformin, sulfonilurea membawa risiko hipoglikemia lebih tinggi, terutama pada lansia.

Pada awal terapi, gunakan dengan dosis rendah, misalnya glibenclamide 2,5 mg sekali sehari atau glimepiride 1-4 mg sekali sehari. Selanjutnya, dapat dilakukan titrasi sesuai respon kontrol glikemik pada masing-masing pasien, misalnya glibenclamide maksimal 20 mg/hari dan glimepiride maksimal 8 mg/hari.[1-5]

SGLT2 Inhibitors

Pilihan terapi lain adalah sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors, seperti empagliflozin dan dapagliflozin. Terapi ini disarankan sebagai terapi lini kedua pada pasien dengan penyakit kardiovaskular dan gagal jantung. Meski begitu, saat ini tidak ada sediaan generik sehingga harga relatif lebih tinggi dibandingkan dua terapi yang disebutkan sebelumnya.[6]

Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitor

Contoh obat golongan DPP-4 inhibitor adalah sitagliptin. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, DPP-4 inhibitor digunakan sebagai terapi lini ketiga selain SGLT-2 inhibitor, thiazolidinediones, atau insulin, jika tujuan terapi tidak terpenuhi dengan terapi kombinasi ganda.[7]

Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists

Contoh obat golongan GLP-1 receptor agonist adalah liraglutide dan semaglutide. Obat diberikan secara injeksi subkutan. Golongan ini digunakan jika target HbA1c tidak terpenuhi dengan penggunaan terapi kombinasi dua atau tiga obat antidiabetes, serta pada pasien dengan obesitas dan IMT di atas 35 kg/m2. Kelebihan obat ini adalah risiko rendah hipoglikemia.[8]

Terapi Insulin

Terapi insulin diberikan jika target HbA1c tidak terpenuhi meskipun telah digunakan kombinasi dua atau tiga obat antidiabetes oral. Insulin digunakan secara injeksi dan harus dititrasi. Penggunaan insulin juga memerlukan pemantauan gula darah mandiri, berisiko menyebabkan hipoglikemia, dan dapat menyebabkan kenaikan berat badan. Detail lebih lanjut dapat disimak pada e-prescription terapi insulin untuk diabetes mellitus tipe 2.[1-4]

Resep

Pada pasien dengan diabetes mellitus yang baru terdiagnosis, inisiasi terapi dapat dilakukan sebagai berikut.

Lini Pertama

Terapi pilihan untuk kebanyakan pasien yang baru terdiagnosis adalah metformin.

• Metformin 500 mg tablet, diberikan 2 kali sehari per hari. Dosis dapat ditingkatkan setiap 2-4 minggu hingga dosis maksimum 2250 mg/hari.

Jika gejala hiperglikemia simptomatik, misalnya polidipsia dan poliuria, maka dapat ditambahkan sulfoniluria.

Lakukan pemeriksaan fungsi ginjal sebelum atau segera setelah memulai terapi metformin. Jika laju filtrasi glomerulus (LFG) rendah atau pasien mengalami penyakit ginjal kronis, maka pertimbangkan obat lain, misalnya sulfonilurea atau SGLT2 inhibitor (terutama jika pasien memiliki penyakit kardiovaskular).[1-4]

Penyesuaian Terapi Berdasarkan Fungsi Ginjal:

Lakukan pemeriksaan LFG.

Jika LFG <45 mL/min/1.73 m², jangan gunakan metformin. Pasien dengan LFG < 45 mL/min/1.73 m2 harus dirujuk ke Spesialis Penyakit Dalam untuk stabilisasi, baru kemudian bisa melanjutkan terapi secara online untuk meneruskan resep.

Pantau LFG setidaknya sekali per tahun. Jika LFG menurun hingga < 45 mL/min/1.73 m2, hentikan metformin dan ganti ke obat golongan lain.[1-4]

Lini Kedua

Terapi lini kedua adalah sulfonilurea seperti gliclazide, glimepiride, dan glipizide.

• Glipizide: dosis awal 5 mg/hari per oral, dapat dititrasi seminggu sekali hingga dosis maksimal 15 mg/hari.
• Gliclazide: dosis awal 80 mg, 2 kali sehari, per oral, dititrasi hingga dosis maksimal 320 mg/hari.
• Glimepiride: dosis awal 1-2 mg/hari per oral, dititrasi hingga dosis maksimal 8 mg/hari.

Terapi lini kedua lainnya adalah SGLT2 Inhibitor. Perlu diingat bahwa obat ini belum ada bentuk generik, sehingga harga relatif tinggi:

• Empagliflozin: dosis awal 10 mg/hari per oral, dititrasi hingga maksimal 25 mg/hari.
• Dapagliflozin: dosis awal 5 mg/hari per oral, dititrasi hingga maksimal 10 mg/hari.

Terapi lini kedua lain adalah DPP-4 inhibitor, seperti sitagliptin:

• Sitagliptin 100 mg sekali sehari per oral.[1-4]

Lini Ketiga

GLP-1 receptor agonist merupakan terapi lini ketiga.

• Semaglutide diberikan 0,25 mg secara injeksi subkutan, 1 kali/minggu pada minggu ke-1 sampai ke-4. Selanjutnya, naikkan menjadi 0,5 mg/minggu dan evaluasi setelah 4 minggu. Jika kontrol glikemik belum tercapai, dosis dapat dinaikkan menjadi maksimal 1 mg/minggu.[9]
• Liraglutide dapat diberikan 0,6 mg secara injeksi subkutan, sekali sehari selama seminggu, kemudian dititrasi sesuai kebutuhan. Dosis maksimal 1,8 mg/hari.

Terapi lini ketiga lainnya adalah insulin.[1-4]

Cara Titrasi Obat

Mulai obat dengan dosis awal rendah, kemudian tingkatkan dosis hingga target HbA1c tercapai (umumnya HbA1c < 7%). Periksa kadar HbA1c setiap 3-6 bulan dan sesuaikan hingga target tercapai dan terjaga.

Kecuali dikontraindikasikan, metformin merupakan obat awal pilihan untuk terapi diabetes mellitus tipe 2. Pada pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi, dapat ditambahkan SGLT2 Inhibitor.

Titrasi metformin hingga dosis maksimum 1500-2550 mg/hari dalam dosis terbagi. Jika target terapi tidak tercapai, dapat ditambahkan obat golongan lain dengan mempertimbangkan variabilitas glikemik, komorbiditas, dan risiko hipoglikemia. Mulai dari dosis terendah, dan lakukan titrasi sesuai perubahan kontrol glikemik.

Jika sudah mendapat kombinasi terapi dari 3 obat antidiabetes tetapi target terapi tidak tercapai, maka pasien kemungkinan memerlukan terapi insulin atau GLP-1 receptor agonist, seperti semaglutide, terutama jika IMT di atas 27 kg/m2.[1-4,10]