Anamnesis juga meliputi hal yang memprovokasi gejala sensorik. Pada HNP yang dicurigai karena trauma, riwayat mengangkat beban berat dan melakukan gerakan yang berhubungan dengan rotasi vertebra berulang perlu ditanyakan. Nyeri dapat memberat dengan mengejan atau batuk.[2,4]

Anamnesis juga harus menanyakan kelemahan motorik area dermatom yang diperkirakan terlibat. Adanya kelemahan motorik progresif dapat menjadi red flags yang mungkin memerlukan dekompresi segera. Red flags lainnya yang juga dapat ditanyakan pada anamnesis, meliputi:

• Gejala vegetatif, seperti demam, keringat di malam hari, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
• Nyeri yang sangat berat
• Defisit neurologis progresif
• Riwayat arthritis, tuberkulosis, HIV, imunosupresi, keganasan, pengguna obat-obatan terlarang, dan infeksi sistemik.[1,2,5]

Anamnesis pada HNP Servikal

Pasien dengan HNP servikal umumnya mengeluh nyeri pada area leher dengan atau tanpa penjalaran ke ipsilateral dermatom lengan sesuai persarafan bagian yang herniasi. Keluhan sensorik dapat berupa nyeri dan parestesi, yang dapat membaik dengan melakukan abduksi maupun peregangan lengan sisi yang mengalami keluhan.[5]

Pada area servikal, penjalaran seringkali ke area lengan, skapula, atau jari tangan. Pada keterlibatan C2, nyeri dapat melibatkan telinga atau mata, dan kemungkinan berhubungan dengan instabilitas pada sendi atlantoaksial serta riwayat rheumatoid arthritis.[2,5]

Pada HNP servikal, selain red flags yang telah disebutkan di atas, red flag lainnya adalah adanya limfadenopati servikalis.[5]

Anamnesis pada HNP Torakal

Pada area torakal, anamnesis meliputi lokasi nyeri sesuai dermatom, terutama landmark khas. Pada persarafan T1, nyeri dapat melibatkan lengan bawah, dan pada T2 nyeri dapat melibatkan aksila. Pada T4, nyeri melibatkan area puting, sedangkan T10 memiliki dermatom setinggi umbilikus sehingga nyeri bisa melibatkan area ini. Pada T12, nyeri dapat melibatkan area inguinal.[4]

Selain red flags yang telah disebutkan di atas, untuk HNP torakal, red flags lainnya yang perlu diperhatikan adalah gangguan gait dan gangguan kardiovaskular.[2]

Anamnesis pada HNP Lumbosakral

Seperti HNP pada area lainnya, anamnesis pada HNP lumbosakral meliputi gejala sensorik, seperti nyeri radikuler. Pada area lumbosakral, nyeri biasanya melibatkan punggung bawah dan dapat menjalar ke tungkai. Pada keterlibatan L4–S3, nyeri melibatkan persarafan sciatica, dari bokong sampai bagian belakang tungkai.[2,3,6]

Pada HNP lumbosakral, red flags lain yang dapat ditanyakan adalah gejala sindrom cauda equina, yaitu gangguan mikturisi dan buang air besar. Kondisi ini berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mungkin memerlukan tata laksana segera.[1–3]

Pemeriksaan Fisik

Secara umum, gambaran hasil pemeriksaan fisik pada HNP adalah gangguan sensorik (terutama nyeri dan parestesi), dengan atau tanpa penurunan refleks fisiologis dan kelemahan motorik. Pemeriksaan sensorik dapat dilakukan dengan tes pin prick. Pemahaman mengenai lokasi dermatom sangat diperlukan, karena gambaran kelainan neurologis melibatkan dermatom area diskus yang mengalami protrusi.[1,4,5,8]

Defek pada Area Servikalis

Selain gangguan sensorik sesuai dermatom, penurunan refleks fisiologis juga dapat ditemukan sesuai persarafan diskus yang herniasi. Pada herniasi area servikal, penurunan refleks fisiologis yang dapat ditemukan adalah refleks biceps (C5), brachioradialis (C6), serta refleks triceps (C7).

Pada herniasi di area C8, penurunan refleks fisiologis mungkin dapat tidak ditemukan, tetapi gejala sensorik seperti nyeri dapat ditemukan pada lengan bawah distal sisi ulnar sampai dengan kelingking. Gejala motorik juga dapat ditemukan berupa gangguan mobilitas dan spasme otot.[1,5]

Pemeriksaan neurologis lainnya yang dapat memberikan petunjuk pada HNP servikalis adalah tes provokatif, yaitu Spurling test, Hoffman test, dan Lhermitte sign. Pemeriksaan Spurling test dapat memicu gejala radikulopati pada saat ekstensi dan rotasi aksial ke arah ipsilateral sisi yang HNP.

Sedangkan Hoffman test dan Lhermitte sign dapat membantu menilai adanya kompresi dan mielopati. Pada Hoffman test, hasil positif didapatkan bila terdapat fleksi dan abduksi ibu jari, sedangkan Lhermitte sign akan memberikan tanda sensasi seperti tersengat pada saat fleksi leher dilakukan.[5]

Defek pada Area Torakal

Pada area torakal, gejala HNP seringkali sulit diidentifikasi karena gejalanya tidak khas. Bila melibatkan area landmark, kelainan pada pemeriksaan sensorik di area ini dapat membantu diagnosis, misalnya dermatom T10 dengan gangguan sensorik setinggi umbilikalis. Pemeriksaan gait juga harus dilakukan karena terkait dengan red flags pada HNP torakal.[2,4]

Defek pada Area Lumbosakral

Pada area lumbosakral, refleks fisiologis yang seringkali memiliki makna klinis meliputi refleks kremaster (L1), refleks patella (L2–L4) (2), dan achilles (L5–S1). Defek pada cabang lainnya mungkin tidak didapatkan kelainan refleks fisiologis. Akan tetapi, dapat dilakukan penilaian fungsi sensorik seperti pada medial sepertiga paha (L2), sepertiga bawah paha (L3), serta anterior dan lateral tungkai sampai dorsum kaki pada persarafan L5.[1]

Pemeriksaan Lasègue’s sign dapat membantu diagnosis pada HNP area lumbosakral. Pemeriksaan ini dilakukan dengan pasien berbaring pada meja pemeriksaan yang datar, kemudian pemeriksa memfleksikan sendi panggul dengan mengangkat tungkai pasien kiri dan kanan. Pada HNP lumbosakral, gerakan ini dapat memicu nyeri radikuler pada tungkai. Pemeriksaan dilanjutkan dengan memfleksikan sendi lutut dan sendi panggul bersamaan. Gerakan ini seharusnya tidak memicu nyeri.[8,13]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada HNP melibatkan berbagai kondisi nyeri yang dapat melibatkan area punggung atau area persarafan sesuai dermatom. Beberapa diagnosis banding untuk HNP adalah cedera pleksus, spondiloartritis, spasme otot, dan tendinopati.

Cedera Pleksus

Pasien dengan cedera pleksus dapat mengeluh nyeri neuropati ataupun kelemahan motorik pada persarafan yang cedera. Berbeda dengan HNP, cedera pleksus lebih sering disebabkan karena trauma yang menyebabkan radiks neuron mengalami defek. Sementara itu, pada HNP, manifestasi neurologis terjadi karena protrusi nukleus pulposus dari diskus intervertebralis akibat anulus fibrosus yang defek.[2,14]

Spondiloartritis

Spondiloartritis memberikan keluhan berupa nyeri inflamatorik, serta kekakuan sendi dan edema area intervertebralis yang terlibat. Berbeda dengan HNP, keluhan pada spondiloartritis disebabkan karena inflamasi sendi dan vertebra, bukan karena adanya diskus yang protrusi.[15]

Spasme Otot

Spasme otot juga dapat memberikan keluhan nyeri, misalnya nyeri pada area punggung. Pada spasme otot murni, bukti adanya protrusi diskus pada area intervertebral tidak ditemukan, karena keluhan terjadi karena kontraksi otot persisten yang involunter. Keluhan pada spasme otot juga biasanya tidak khas melibatkan dermatom, melainkan sekelompok otot.[16]

Tendinopati

Tendinopati juga memiliki gejala berupa keluhan nyeri dan gangguan motorik. Akan tetapi, pada tendinopati, nyeri dapat disertai dengan eritema dan edema, serta tidak mengikuti dermatom. Gejala dapat muncul misalnya karena ruptur tendon atau penggunaan obat-obatan seperti fluorokuinolon dan kortikosteroid.[17]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada HNP dapat membantu diagnosis, tetapi temuannya perlu didukung dengan klinis yang sesuai, misalnya nyeri radikulopati dengan kelainan pada pemeriksaan sensorik sesuai dermatom. Hal ini karena pencitraan cross-sectional, seperti MRI dan CT scan, yang menjadi salah satu gold standard diagnosis HNP sebenarnya kurang spesifik.

Pemeriksaan penunjang sebelum 6 minggu disarankan bila terdapat gangguan neurologis progresif, kecurigaan patologis seperti keganasan dan infeksi, serta gagal terapi konservatif. Pada umumnya, setelah 4–6 minggu terapi konservatif, gejala membaik, sehingga pemeriksaan penunjang tidak dilakukan secara rutin pada HNP.[2,5]

MRI

Pemeriksaan MRI pada HNP dapat membantu visualisasi diskus yang protrusi maupun jenisnya. Karena sensitivitasnya dalam mengevaluasi jaringan lunak, MRI dipilih sebagai gold standard dalam pemeriksaan penunjang HNP untuk melihat diskus yang herniasi. Akan tetapi, hasil pemeriksaan MRI harus disesuaikan kembali dengan klinis karena kurang spesifik.

Pemeriksaan MRI dapat dilakukan sebelum 8 minggu dari onset gejala bila terdapat nyeri hebat, defisit motorik, dan sindrom cauda equina. Pemeriksaan MRI juga dapat dipilih pada evaluasi nyeri radikuler postoperasi.[3,5,18]

Berdasarkan temuan klinis MRI, HNP dibagi menjadi bulging, protrusi, ekstrusi, dan sekuestrasi.[18]

Gambar 1. Klasifikasi HNP Lumbal berdasarkan Gambaran Klinis

Bulging adalah tonjolan diskus >25% diameter diskus intervertebralis. Protrusi adalah gambaran di mana diskus yang menonjol lebih sempit daripada leher tonjolannya. Ekstrusi dinyatakan bila bagian yang menonjol lebih lebar daripada lehernya. Sekuestrasi adalah subtipe ekstrusi, di mana bagian yang herniasi/menonjol hubungannya lepas dengan diskus intervertebra.[10,18]

CT Scan

Pemeriksaan CT scan, terutama CT myelografi, disarankan pada pasien dengan kontraindikasi pemeriksaan MRI untuk visualisasi diskus yang herniasi. Pemeriksaan CT scan sensitif dalam mengevaluasi tulang vertebra dan diskus yang herniasi dengan kalsifikasi. Beberapa efek samping terkait pemeriksaan CT myelografi adalah nyeri kepala postspinal, meningitis, dan paparan radiasi.[3,5]

Rontgen

Pemeriksaan rontgen tulang belakang pada HNP mengidentifikasi diagnosis banding dan etiologi, seperti fraktur, spondilosis, dan perubahan degeneratif. Bila diindikasikan melakukan pemeriksaan rontgen, disarankan untuk menggunakan rontgen 3 posisi, yaitu anteroposterior, lateral, dan oblik. Apabila dicurigai adanya lesi yang menyebabkan instabilitas atlantoaksial, dapat dipertimbangkan untuk melakukan rontgen odontoid.[5]

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium lebih direkomendasikan bila dicurigai terdapat penyakit yang mendasari, seperti infeksi dan keganasan. Pemeriksaan penunjang dapat meliputi penanda inflamasi, seperti C-reactive protein (CRP) dan laju endap darah (LED); serta darah lengkap.

Kondisi inflamatorik juga dapat mencetuskan HNP, seperti rheumatoid arthritis yang dapat berhubungan dengan HNP regio C2. Pemeriksaan faktor reumatoid dapat membantu dalam mendiagnosis etiologi HNP pada kasus yang diduga berkaitan.[2,5]

Elektromiografi dan Nerve Conducting Study

Pemeriksaan elektromiografi dan nerve conducting study merupakan pemeriksaan elektrodiagnosis yang diindikasikan pada HNP apabila terdapat keraguan dalam menentukan klinis HNP dan mengeksklusi kemungkinan neuropati perifer. Pemeriksaan ini dapat membantu dalam mengevaluasi adanya radikulopati, tetapi belum ada rekomendasi yang jelas untuk mendukung penggunaannya secara rutin.[5]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Diana Atmaja