Pedoman penanganan stroke merangkum gejala yang meningkatkan kecurigaan stroke menjadi akronim FAST (facial droop, arm weakness, slurred speech and time of onset) atau BEFAST (loss of balance, eyes disturbance, facial droop, arm weakness, and slurred speech).

Membedakan Jenis Stroke

Pemeriksaan terbaik untuk membedakan apakah stroke iskemik atau hemoragik sebetulnya adalah pencitraan dengan CT scan kepala. Untuk membedakan stroke iskemik dan hemoragik dari anamnesis, dapat ditanyakan hal yang mengarah ke peningkatan tekanan intrakranial. Apabila terdapat gejala peningkatan tekanan intrakranial, stroke hemoragik atau adanya stroke iskemik yang luas lebih dipertimbangkan. Beberapa hal yang dapat ditanyakan adalah sebagai berikut:

• Penurunan kesadaran
• Muntah (normal atau proyektil)
• Sakit kepala berat
• Mual

Faktor Risiko

Dalam anamnesis stroke, dokter perlu mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi timbulnya stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang paling banyak dilaporkan. Selain itu, faktor risiko lain mencakup komorbiditas berupa aritmia seperti atrial fibrilasi, riwayat infark miokard, penyakit jantung bawaan, aterosklerosis, obesitas, dan dislipidemia.

Penggunaan antikoagulan, seperti heparin dan warfarin, akan meningkatkan risiko stroke hemoragik.

Selain itu, gaya hidup seperti merokok, konsumsi alkohol, kurang aktivitas fisik, dan pola diet tinggi lemak dan natrium jug berhubungan dengan peningkatan risiko stroke.[1,4,5,7]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, pasien stroke dapat menunjukkan adanya gangguan gait, paresis pada separuh badan, paresis fasial, abnormalitas penglihatan, dan defek lapangan pandang. Pasien juga bisa menunjukkan disartria dan nistagmus.[1,4]

Kesadaran

Penentuan status kesadaran pada pasien stroke sangat penting. Penurunan kesadaran pada penderita stroke biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial yang menyebabkan penekanan bagian ascending reticular activating system (ARAS).

Tekanan Darah

Salah satu faktor risiko utama dari stroke adalah hipertensi. Pengukuran tekanan darah sebaiknya dibandingkan dengan tangan di sebelahnya. Jika terdapat perbedaan yang besar, maka kemungkinan terjadi kelainan pembuluh  darah.

Detak Jantung dan Nadi

Pengukuran detak jantung merupakan hal yang sangat penting, jumlah kontraksi jantung yang dihitung dibandingkan dengan nadi yang di ukur. Pulsus defisit terjadi apabila perbedaan detak jantung dan nadi ≥20 x/menit. Pulsus defisit dapat ditemukan pada atrial fibrilasi yang kemungkinan menjadi pencetus stroke.

Status Gizi

Pemeriksaan antropometri dilakukan untuk identifikasi faktor risiko berupa overweight dan obesitas.

Kepala

Adanya sianosis pada wajah dan lidah mengindikasikan gangguan fungsi jantung yang bisa menjadi etiologi stroke.

Leher

Peningkatan tekanan vena jugular dan adanya bruit mengindikasikan gangguan aliran pada pembuluh darah yang dapat menjadi faktor pencetus stroke emboli.

Paru-paru

Pemeriksaan fisik paru-paru penting pada pasien stroke yang sedang dirawat untuk memantau komplikasi pulmonologi, seperti pneumonia dan edema paru.

Jantung

Adanya pembesaran jantung dan murmur merupakan faktor risiko terjadinya stroke.[1,4,5,7]

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis bertujuan untuk menemukan defisit neurologis yang dapat membantu melokalisir lokasi lesi stroke. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan nervus kranialis, motorik, sensorik, fungsi luhur dan keseimbangan.

Nervus Kranialis

Pada pemeriksaan nervus kranialis, dapat ditemukan paresis pada nervus fasialis dan hipoglosus, yang ditandai dengan bicara pelo dan deviasi lidah. Bisa juga terdapat gangguan lapang pandang atau yang disebut juga hemianopia.

Motorik

Pada pemeriksaan motorik bisa ditemukan hemiparesis. Hemiparesis kontralateral merupakan paresis motorik saraf otak yang sejajar dengan paresis ekstremitas, yang dapat mengindikasikan adanya gangguan pada sistem karotis. Sementara itu, hemiparesis alternans merupakan paresis motorik saraf otak yang berlawanan dengan paresis ekstremitas, yang mengindikasikan adanya gangguan sistem vertebrobasilar.

Sensorik

Pada pemeriksaan sensorik, bisa ditemukan hemihipestesi atau parestesia kontralateral atau alternans.

Fungsi Luhur dan Keseimbangan

Afasia dan gangguan berbahasa mengindikasikan adanya lesi pada hemisfer yang dominan, biasanya kiri, ataupun agnosia pada lesi hemisfer yang nondominan.

Gangguan keseimbangan jarang diperiksa pada keadaan akut. Apabila dilakukan pemeriksaan, dapat ditemukan vertigo.[1,4,5,7]

Skor

Pada kondisi dimana CT Scan kepala tidak tersedia, membedakan diagnosis stroke hemoragik atau iskemik dapat dibantu dengan perhitungan skor pada pasien stroke. Terdapat beberapa jenis perhitungan skor untuk membedakan stroke iskemik dan stoke hemoragik, antara lain, Siriraj Stroke Score, Allen Stroke Score, Besson Stroke Score, dan Algoritma Stroke Gadjah Mada.

Siriraj Stroke Score

Sebuah studi menyatakan bahwa Siriraj Stroke Score (SSS) memiliki sensitivitas dan spesifisitas tertinggi dalam mengidentifikasi jenis stroke. Siriraj Stroke Score (SSS) juga sederhana, murah, dan mudah digunakan, tetapi perlu diingat bahwa CT Scan kepala tetap menjadi gold standard untuk diagnosis stroke.[16]

Cara perhitungan Siriraj Stroke Score (SSS):

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3 x ateroma) – 12

Apabila didapatkan hasil >1, maka kemungkinan pasien mengalami stroke hemoragik. Apabila didapatkan hasil < -1, maka kemungkinan pasien mengalami stroke iskemik. Namun, bila didapatkan hasil 0, maka diagnosis masih meragukan dan memerlukan pemeriksaan penunjang.[1,4,5,7,16]

Diagnosis Banding

Dalam pemeriksaan, dokter perlu membedakan stroke iskemik dengan hemoragik. Kedua jenis stroke tersebut dapat dibedakan melalui CT scan kepala. Selain itu, diagnosis banding stroke adalah stroke mimics dan transient ischemic attack.

Stroke Mimic

Stroke mimics adalah kondisi nonvaskular yang memiliki kemiripan tanda dan gejala dengan stroke. Stroke mimics diakibatkan oleh beberapa penyakit seperti migraine, hipoglikemia, dan atypical posterior reversible encephalopathy syndrome.[17]

Transient Ischemic Attack

Transient ischemic attack (TIA) merupakan kelainan neurologis fokal yang dapat kembali normal dalam waktu kurang dari 24 jam, tetapi tidak melibatkan infark pada otak. TIA biasanya hilang dengan sendirinya dalam 60 menit. Penyebab TIA dapat sama dengan stroke iskemik, akan tetapi tidak sampai merusak komponen otak.[17,18]

Epilepsi

Pada epilepsi atau gangguan kejang lainnya, setelah kejang dapat terjadi Todd’s paresis, yaitu kelemahan transien pada area yang mengalami kejang fokal. Stroke dapat dibedakan dengan kondisi ini melalui CT scan kepala.[17,18]

Penyebab Defisit Neurologis Fokal Lain

Defisit neurologis fokal juga dapat disebabkan oleh tumor otak, malformasi vaskular, cerebral palsy, penyakit saraf degeneratif, infeksi seperti meningitis atau ensefalitis, serta cedera otak traumatik. Semuanya dapat dibedakan dari stroke melalui anamnesis dengan pemeriksaan CT scan dan pungsi lumbal.[17,18]

Penyebab Defisit Neurologis Global Lain

Kondisi yang menyebabkan penurunan kesadaran secara global dapat menjadi diagnosis banding stroke. Penyakit yang perlu dipertimbangkan antara lain hiponatremia, hipoglikemia, dan koma akibat hiperglikemia hiperosmolar nonketotik.[17,18]

Pemeriksaan Penunjang

CT Scan kepala bersama dengan riwayat klinis yang merujuk pada stroke merupakan modalitas utama dalam menegakkan diagnosis stroke dan membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik. Selain itu, pemeriksaan seperti MRI otak, USG karotis, dan pungsi lumbal juga mungkin bermanfaat.

Computed Tomography Scan (CT Scan)

CT Scan kepala merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan stroke iskemik dengan stroke hemoragik.  Pada stroke karena infark, gambaran CT scan secara umum adalah gambaran hipodens, sedangkan pada stroke hemoragik menunjukkan gambaran hiperdens. CT scan dapat membedakan lokasi lesi, ukuran lesi, dan membedakan dengan lesi nonvaskuler.

CT angiogram dapat digunakan untuk melihat gambaran pembuluh darah otak. Saat CT angiogram menunjukkan adanya oklusi pada pembuluh darah otak mayor dalam 3 jam setelah kejadian, trombolitik intravena, dalam hal ini r-tPA, dapat digunakan. Apabila onset sudah melewati 3 jam, pemberian r-tPA dapat dilakukan secara intraarterial.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak, dan sumsum tulang belakang. Gambar yang dihasilkan lebih rinci dari CT Scan. MRI juga digunakan pada pasien yang tidak dapat menjalani CT scan, misalnya ibu hamil.

Angiografi

Angiografi dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis dan juga untuk tata laksana aneurisma serebral pada stroke hemoragik. Angiografi juga digunakan untuk menangani penyumbatan pembuluh darah pada stroke iskemik. Pemeriksaan dengan angiografi berisiko menyebabkan diseksi aorta atau arteri karotis dan terjadinya embolisasi pada pembuluh besar ke pembuluh intrakranial.

Ultrasonografi Karotis

Ultrasonografi dapat digunakan untuk memeriksa arteri karotis di leher dan aliran darah yang terdapat di sana. Pemeriksaan ini dapat memeriksa apakah terdapat plak arterosklerosis pada arteri karotis.

Pungsi Lumbal

Pungsi lumbal dapat dilakukan bila CT scan atau MRI tidak tersedia. Pada stroke hemoragik intrakranial didapatkan gambaran cairan serebrospinal seperti bening atau berwarna kekuningan (xanthokromia)/ Pada stroke iskemik, tidak didapatkan perdarahan (jernih). Pungsi lumbal juga bisa membedakan stroke dari infeksi sistem saraf pusat seperti meningitis dan ensefalitis.[1,4,5,7,18]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Rainey Ahmad