Riwayat Ginekologi dan Hubungan Seksual

Riwayat ginekologi yang perlu digali mencakup usia menarke, tanggal menstruasi terakhir, status kehamilan dan keguguran, riwayat komplikasi dalam kehamilan atau persalinan, dan riwayat Pap smear.

Riwayat hubungan seksual dapat digali dengan pendekatan 5P, yakni partners (jumlah pasangan seksual), practices (praktik hubungan seksual), prevention of pregnancy (upaya pencegahan kehamilan), protection from sexually transmitted infections (proteksi infeksi menular seksual), dan previous sexually transmitted infections (riwayat infeksi menular seksual sebelumnya).[1,2,6]

Gejala Klinis

Spektrum klinis servisitis bervariasi, mulai dari asimtomatik, gejala duh purulen serviks, hingga gejala sistemik. Gejala tipikal yang dikeluhkan pasien yaitu duh vagina purulen atau mukopurulen, perdarahan intermestrual atau perdarahan post koitus, dan dispareunia.

Gejala lain yang dapat terjadi yaitu nyeri punggung bawah, nyeri abdomen bawah, vagina gatal atau bau, dan disuria. Keluhan nyeri punggung bawah dan nyeri abdomen bawah umumnya muncul pada infeksi serviks yang berlangsung lebih lama. Servisitis yang disebabkan oleh Mycoplasma umumnya asimtomatik sehingga sering tidak teridentifikasi.[1,2,6]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda, baik pada serviks, vagina, maupun genital eksterna, yang sesuai dengan agen penyebabnya. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan umum, pemeriksaan genital eksternal, pemeriksaan bimanual, dan pemeriksaan inspekulo.[2,6]

Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan umum antara lain pemeriksaan limfadenopati, lesi kulit, lesi oral, nyeri abdomen, dan nyeri regio costovertebral angle (CVA). Adanya temuan abnormal pada pemeriksaan tersebut dapat menunjukkan adanya penyebaran infeksi.[2,6]

Pemeriksaan Genital Eksternal

Pada pemeriksaan genital eksternal dapat ditemukan lesi genital seperti warts, ulkus, vesikel, ekskoriasi, eritema. Terkadang juga bisa didapatkan inflamasi kelenjar Skene atau Bartholin, dan limfadenopati inguinal. Temuan ini dapat membantu mengidentifikasi agen kausal servisitis.[2,6]

Pemeriksaan Bimanual

Pada pemeriksaan bimanual dapat ditemukan nyeri goyang uteri yang menandakan keterlibatan genital atas seperti endometritis dan pelvic inflammatory disease (PID) yang biasanya juga disertai dengan demam tinggi, nyeri adneksa, atau nyeri abdomen.[2,6]

Pemeriksaan Inspekulo

Pada pemeriksaan inspekulo, serviks akan tampak eritem dan edema. Pada kanalis endoserviks atau swab endoserviks dapat terlihat eksudat purulen atau mukopurulen berwarna kuning-hijau, dengan endoserviks yang rapuh atau mudah berdarah jika disentuh dengan aplikator.

Temuan perdarahan berbintik, yakni colpitis macularis atau “strawberry cervix”, menunjukkan infeksi oleh trichomoniasis. Temuan ulkus dan vesikel menunjukkan infeksi oleh herpes simplex virus (HSV).[2,6]

Karakteristik Klinis

Diagnosis servisitis dapat dicurigai jika ada minimal 1 dari 2 karakteristik utama servisitis yaitu eksudat purulen atau mukopurulen yang terlihat jelas pada kanalis endoserviks atau spesimen swab endoserviks, dan serviks yang rapuh dan mudah berdarah dengan sentuhan aplikator.[1,2,6]

Diagnosis Banding

Servisitis sangat berkaitan erat dengan infeksi menular seksual. Diagnosis banding mencakup vulvovaginitis, endometritis, dan kehamilan ektopik.

Vulvovaginitis

Infeksi gonorrhea, chlamydia, trikomoniasis, dan infeksi HSV akan menimbulkan gejala dan tanda vulvovaginitis atau servisitis. Servisitis sering terjadi bersamaan dengan vulvovaginitis. Pada vulvovaginitis tanpa servisitis, pemeriksaan inspekulo serviks akan tampak normal.[2,6,10]

Endometritis

Endometritis memiliki gejala yang serupa dengan servisitis, namun pada endometritis akan ditemukan juga demam, nyeri tekan abdomen bawah, nyeri goyang uteri, dan nyeri tekan adneksa.[6,11]

Kehamilan Ektopik

Pada servisitis dengan komplikasi atau keterlibatan genital atas akan muncul nyeri abdomen bawah yang perlu dibedakan dari nyeri abdomen pada kehamilan ektopik Pada kehamilan ektopik akan ditemukan amenore, perdarahan vagina, nyeri goyang uteri, masa adneksa, pembesaran uterus, dan tanda peritoneal.[6,12-14]

Sistitis dan Trigonitis

Nyeri suprapubik pada servisitis perlu dibedakan dengan sistitis dan trigonitis. Pada sistitis dan trigonitis, gejala yang muncul berkaitan dengan gangguan buang air kecil seperti frequency, urgency, dan disuria.[6,12-14]

Pemeriksaan Penunjang

Servisitis dapat menjadi tanda infeksi traktus genital atas dan sering berkaitan dengan infeksi menular seksual atau vulvovaginitis sehingga selain pemeriksaan sampel serviks juga dapat dilakukan pemeriksaan tambahan sampel vagina atau urin sesuai indikasi.[1,2]

Pemeriksaan Mikroskop

Temuan leukorrhea >10 leukosit/lapang pandang besar (LPB) pada pemeriksaan mikroskop sampel endoserviks dapat membantu mengarahkan diagnosis servisitis. Namun, temuan ini kurang sensitif dan memiliki nilai prediksi positif (positive predictive value) yang rendah terhadap C. trachomatis dan N. gonorrhoeae. J

ika vaginitis dapat dieksklusi (tidak ada vaginitis), leukorea dapat menjadi indikator yang sensitif terhadap servisitis dengan nilai prediksi negatif (negative predictive value) yang tinggi.[1,2]

Pada servisitis gonokokus dapat ditemukan gram-negative intracellular diplococci (GNID) pada cairan endoserviks, namun temuan ini memiliki sensitivitas yang rendah dan hanya muncul pada sekitar 50% kasus.[1,6]

Nucleic Acid Amplification Test (NAAT)

NAAT adalah metode pemeriksaan amplifikasi asam nukleat yang mendeteksi materi genetik organisme penyebab. NAAT merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik, terutama untuk servisitis gonokokus dan servisitis chlamydia. Sampel pemeriksaan dapat berasal dari endoserviks, cairan vagina, maupun urin.[1,2]

Pemeriksaan Spesifik Identifikasi Agen Infeksius

Servisitis dapat terjadi bersamaan dengan vulvovaginitis dengan agen penyebab yang sama (overlap), sehingga pendekatan diagnostik kedua penyakit ini mirip. Secara spesifik, pemeriksaan untuk mengidentifikasi masing-masing agen infeksius yaitu sebagai berikut.[1,6]

Identifikasi C. trachomatis dan N. gonorrhoeae:

C. trachomatis dan N. gonorrhoeae dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan kultur, enzyme immunoassay (EIA), direct fluorescent antibody (DFA) staining, deoxyribonucleic acid (DNA) probe, dan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR). Pemeriksaan mikroskop atau pewarnaan Gram juga dapat dilakukan sebagai pemeriksaan tambahan.

Pemeriksaan mikroskop memiliki sensitivitas 60% terhadap diplokokus intraselular gram negatif dan spesifisitas >90% terhadap N. gonorrhoeae. Temuan >30 leukosit/LPB dapat mengarahkan diagnosis servisitis gonokokus dan servisitis klamidia.

NAAT adalah pemeriksaan yang banyak digunakan karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk diagnosis infeksi chlamydia dan gonokokus. Sampel pemeriksaan dapat berasal dari vagina, serviks, atau urin. Temuan >10 leukosit pada cairan vagina tanpa bukti trikomoniasis menunjukkan inflamasi endoserviks oleh infeksi klamidia atau gonokokus.[1,6]

Identifikasi T. vaginalis:

T. vaginalis dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan mikroskop, nucleic acid probe test, immunochromatographic capillary flow dipstick technology, kultur sekret vagina, modified PCR dan pemeriksaan amplifikasi yang dimediasi transkripsi.

Pada pemeriksaan mikroskop dengan sampel sekresi serviks akan ditemukan 10-30 leukosit per lapang pandang dan terlihat protozoa T.vaginalis berflagel yang motil. Namun demikian pemeriksaan mikroskop memiliki sensitivitas rendah dimana Trichomonas hanya teridentifikasi pada 50% kasus sehingga hasil negatif pada pasien simtomatik perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan lainnya.[1,6]

Pemeriksaan immunochromatographic capillary flow dipstick technology dan nucleic acid probe test dapat menyebabkan positif palsu pada daerah dengan prevalensi servisitis yang rendah.[6]

Identifikasi HSV:

Pada pasien dengan tanda vesikel dan ulkus kecil yang jelas dengan riwayat tipikal infeksi herpes, diagnosis dapat ditegakkan secara klinis. Namun pada ulkus yang atipikal atau infeksi pertama, diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan kultur. Pemeriksaan alternatif lain yaitu pemeriksaan sitologi, deteksi antigen, dan DNA probe. Pada pemeriksaan sitologi, akan tampak sel dengan multinukleus, marginasi kormatin, dan nuclear molding.[1,6]

Pemeriksaan Tambahan

Pemeriksaan tambahan tidak menegakkan diagnosis servisitis, namun perlu dipertimbangkan mengingat kaitan servisitis dengan penyakit lain seperti infeksi traktus genital atas, infeksi menular seksual, dan vulvovaginitis. Tes kehamilan urin harus dipertimbangkan untuk setiap pasien yang memiliki kemungkinan hamil, untuk memastikan kondisi serius seperti kehamilan ektopik tidak terlewatkan dan juga untuk memastikan peresepan obat yang aman.[2,6]

Pada pasien berisiko tinggi, pemeriksaan infeksi HIV, hepatitis B, dan sifilis dapat dipertimbangkan sebagai pemeriksaan skrining. Skrining terhadap infeksi HSV tidak perlu dilakukan karena tidak berpengaruh terhadap luaran kesehatan, gejala, maupun transmisi penyakit. Namun, pada individu dengan pasangan seksual yang terbukti terinfeksi HSV-2, skrining dapat dilakukan.

Pemeriksaan infeksi menular seksual dan infeksi saluran kemih perlu dilakukan pada pasien usia remaja dengan gejala urinari.[1,6]

Pada servisitis dengan koinfeksi vaginitis, dapat dilakukan pemeriksaan NAAT untuk mengidentifikasi Trichomonas atau Mycoplasma, serta pemeriksaan mikroskop, tes amine whiff, dan pH vagina untuk mengidentifikasi vaginosis bakterial.[1,2,10]

Jika ada ulkus genital, dapat dipertimbangkan pemeriksaan serologi atau biopsi untuk mengeksklusi diagnosis sifilis.[1,6]

 

 

Penulisan pertama oleh: dr. Yelvi Levani