• Edukasi pada pasien tentang hasil evaluasi awal yang dilakukan dokter di layanan primer serta perlunya tindakan rujukan untuk menindaklanjuti temuan tersebut
• Surat persetujuan rujukan dari pasien setelah memberikan penjelasan secara lengkap tujuan, manfaat, dan konsekuensi dari tindakan rujukan (misalnya, terdapat kemungkinan dilakukan operasi atau imunoterapi apabila diagnosis RCC terbukti benar)
• Surat rujukan yang setidaknya mencakup hasil anamnesis lengkap, temuan pemeriksaan fisik, hasil urinalisis, pemeriksaan laboratorium darah dan urin, dan pemeriksaan radiologi awal yang mendukung kecurigaan diagnosis RCC

Terapi RCC Lokal

Terapi RCC lokal bersifat kuratif dan mengutamakan pendekatan secara pembedahan. Nefrektomi parsial lebih diutamakan pada pasien dengan tumor yang terbatas pada organ dengan ukuran <7 cm. Nefrektomi parsial dapat dilakukan dengan teknik terbuka, laparoskopik, maupun laparoskopik berbantu robot. Apabila nefrektomi parsial tidak memungkinkan untuk dilakukan, alternatif yang dapat dipertimbangkan adalah nefrektomi radikal secara laparoskopi.[36,70] Nefrektomi radikal juga diindikasikan pada pasien dengan tumor yang melibatkan vena renalis, vena adrenal, dan lemak perinefrik. [71]

Ablasi radiofrekuensi (radiofrequency ablation/RFA) dan krioablasi merupakan pilihan bagi pasien dengan tumor kortikal yang kecil, rentan, risiko pembedahan yang tinggi, gangguan fungsi ginjal, RCC herediter, atau memiliki tumor bilateral. Namun, biopsi ginjal perlu dilakukan terlebih dahulu untuk mengkonfirmasi adanya keganasan pada situasi semacam ini.[70]

Terapi RCC Lokal Tahap Lanjut

Terapi pada pasien dengan RCC lokal tahap lanjut lebih mengutamakan nefrektomi radikal terbuka meskipun pendekatan secara laparoskopi dapat menjadi alternatif. Apabila CT Scan abdomen tidak menunjukkan adanya keterlibatan kelenjar limfa dan adrenal, adrenalektomi atau diseksi kelenjar getah bening (KGB) yang ekstensif tidak perlu dilakukan secara rutin. Terkait adanya trombus pada vena kava inferior, embolisasi tumor maupun pemasangan filter vena kava inferior tidak memberikan manfaat klinis yang nyata. Selain itu, belum ada bukti dari uji klinis yang cukup untuk mendukung pemberian terapi adjuvan pada pasien RCC risiko tinggi pasca tindakan nefrektomi.[36,70]

Terapi RCC yang Bermetastasis

Nefrektomi sitoreduktif disarankan sebagai modalitas terapi RCC yang telah bermetastasis pada pasien dengan status performa baik, tumor primer yang besar, dan volume metastasis yang terbatas. Penilaian oleh tim multidisiplin perlu dilakukan khususnya bagi pasien yang mungkin memerlukan metastasektomi dan strategi radioterapi (misalnya whole brain radiotherapy, stereotactic radiotherapy, cyberknife radiotherapy) untuk pasien yang terbukti mengalami metastasis RCC ke otak.[36,70]

Terapi sistemik disarankan pada pasien yang mengalami relaps pasca terapi nefrektomi radikal, pasca nefrektomi sitoreduktif pada RCC stadium IV, atau mengalami RCC yang tidak resektabel. Pilihan golongan obat terapi sistemik ditentukan dari tingkat risiko menurut kriteria MSKCC dan riwayat terapi sebelumnya. Strategi pilihan terapi pada karsinoma sel jernih (ccRCC) terangkum dalam tabel berikut ini:

Tabel 2. Pilihan terapi sistemik pada RCC yang bermetastasis.

Terapi	Risiko Menurut MSKCC atau Riwayat Terapi Sebelumnya	Rekomendasi Terapi Sistemik
Lini pertama	Risiko rendah dan sedang	Sunitinib Bevacizumab + IFN-α Pazopanib
	Risiko tinggi	Temsirolimus
Lini kedua	Pernah mendapat terapi sitokin	Axitinib Sorafenib Pazopanib
	Pernah mendapat terapi TKI*	Nivolumab Cabozantinib
Lini Ketiga	Pernah mendapat 2 terapi TKI*	Nivolumab Cabozantinib
	Pernah mendapat TKI dan mTOR*	Nivolumab Cabozantinib
	Pernah mendapat TKI*/nivolumab	Cabozantinib
	Pernah mendapat TKI*/cabozantinib	Nivolumab [70]

*TKI: tyrosine kinase inhibitor; mTOR: mammalian target of rapamycin