Obstruksi dan kolestasis cenderung terjadi lebih dini pada kondisi tumor di duktus biliaris komunis atau duktus hepatikus komunis. Pruritus dapat muncul berkaitan dengan adanya asam empedu dalam sirkulasi. Nyeri perut terutama muncul pada kasus kolangiokarsinoma berat yang dideskripsikan sebagai nyeri tumpul pada kuadran kanan atas.[7]

Sekitar 19-43% kolangiokarsinoma intrahepatik didiagnosis secara insidental. Saat perkembangan penyakit awal, pasien bisa mengeluhkan gejala tidak spesifik seperti nyeri abdomen, malaise, dan berkeringat terutama pada malam hari. [2]

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik daerah distal duktus sistikus dapat ditemukan kantung empedu yang teraba (Courvoisier sign). Massa abdominal dan limfadenopati yang teraba jarang ditemukan, namun hepatomegali dapat terjadi pada 25% pasien.[7]

Pada pemeriksaan fisik juga dapat ditemukan salah satu lobus hepar prominen sehingga dapat teraba. Hal ini merupakan manifestasi kompleks hipertrofi-atrofi akibat terjadi obstruksi bilier unilobar yang menyebabkan atrofi lobus hepar ipsilateral dan hipertrofi lobus hepar kontralateral.[2]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari kolangiokarsinoma antara lain striktur duktus biliaris, hepatolitiasis, dan kolangitis.

Striktur Duktus Biliaris Akibat Tindakan Medis

Striktur duktus biliaris jinak umumnya terjadi karena proses iatrogenik (trauma operatif) dan bersifat asimtomatik. Namun, kondisi ini dapat memicu komplikasi berupa kolangitis, abses hepar, dan sirosis bilier sekunder. Pada USG atau CT scan, striktur duktus biliaris akan tampak sebagai segmen pendek dengan batas regular dan penyempitan yang simetris. Pada striktur duktus biliaris akibat tindakan medis, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening ataupun massa periduktal.[6,8]

Kista Koledokus

Kista koledokus adalah anomali kongenital pada saluran empedu yang digambarkan sebagai dilatasi saluran empedu yang kistik, abnormal, dan tidak proporsional.  Pasien bisa datang dengan gejala nyeri perut, ikterus dan adanya massa abdominal pada kuadran kanan atas. Adanya kista koledokus dapat dibedakan dengan kolangiokarsinoma melalui pemeriksaan penunjang seperti USG abdomen, CT Scan, MRI, ataupun Magnetic Resonance Cholangiographic Sequences (MRCP).[6]

Kolangitis

Kolangitis merupakan infeksi pada saluran bilier, yang ditandai dengan trias Charcot berupa demam, ikterus, dan nyeri kuadran kanan atas abdomen. Pada kondisi yang lebih berat, dapat dijumpai pentad Reynold yaitu trias Charcot ditambah adanya syok septik dan gangguan kesadaran. Pada pemeriksaan laboratorium akan didapatkan tanda infeksi seperti peningkatan leukosit atau C reactive protein. Sementara pada  Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) atau MRCP dapat ditemukan dilatasi bilier.[6,10]

Pemeriksaan Penunjang

Kolangiokarsinoma perlu dicurigai pada pasien dengan tanda dan gejala obstruksi bilier, hasil pemeriksaan fungsi hepar yang abnormal, dan USG yang menunjukan adanya striktur bilier atau massa.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium biokimia pada kolangiokarsinoma umumnya menunjukan adanya obstruksi bilier dengan peningkatan bilirubin total dan direk, alkali fosfatase, 5′-nukleotidase, dan gamma-glutamyltransferase. Pada tahap awal, aspartat aminotransferase dan alanin aminotransferase bisa saja normal.[11]

Pencitraan

Modalitas pencitraan yang tidak invasive, seperti USG, dipertimbangkan sebagai salah satu pemeriksaan lini pertama pada kolangiokarsinoma walaupun hasil pemeriksaan bergantung dengan operator. Pada USG akan tampak dilatasi duktus biliaris dan lesi hilar. Lesi yang kecil dan kolangiokarsinoma distal cenderung lebih sulit dievaluasi.[3,6,11]

Pemeriksaan noninvasif terbaik untuk mendiagnosis kolangiokarsinoma adalah MRCP, yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas setara dengan ERCP dan percutaneous transhepatic cholangiography (PTC). MRCP memungkinkan penilaian resektabilitas lokal tumor dan membantu dokter menentukan pendekatan terbaik untuk drainase endoskopik. Selain itu, dapat juga dilakukan CT scan untuk menilai infiltrasi tumor ke pembuluh darah.[12]

Penanda Tumor

Pemeriksaan Carbohydrate Antigen (CA) 19-9 meningkat pada 85% kasus kolangiokarsinoma perihilar, namun CA 19-9 memiliki sensitivitas yang cukup bervariasi yakni sebesar 33-93% dengan spesifisitas 67-98%. [3]. Pada kadar CA 19-9 lebih dari 100 U/mL, tingkat sensitivitas 75% dan tingkat spesifisitas 80% dalam mengidentifikasi pasien dengan primary sclerosing cholangitis (PSC) dengan kolangiokarsinoma.[6,12]

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) dapat memberikan gambaran terkait lokasi obstruksi serta mengeksklusi patologi ampula dengan evaluasi endoskopi disertai kontras. Selain itu, brush cytologi, biopsi, dan aspirasi jarum melalui ERCP dapat memberikan bahan untuk pemeriksaan histologi.[6]

Pemeriksaan Histologi

Pada pemeriksaan histologis, temuan klasik kolangiokarsinoma berupa gambaran adenokarsinoma dengan diferensiasi baik hingga moderat disertai struktur glandular dan asinar, serta adanya musin intrasitoplasmik. Selain itu, dijumpai sel berbentuk kuboid atau kolumnar yang menunjukkan epitel bilier. Pada tumor dengan diferensiasi yang lebih buruk, dijumpai sel tanpa lamina. Secara arsitektur, stroma fibrosa yang padat mendominasi gambaran histologis kolangiokarsinoma.[6]