Diagnosis TB MDR

Oleh :

dr. Michael Sintong Halomoan

Penegakan diagnosis tuberkulosis multidrug-resistant atau TB MDR utamanya dilakukan melalui pemeriksaan penunjang tes cepat molekuler (TCM) untuk mendeteksi adanya resistensi obat terhadap rifampicin dan isoniazid. TB MDR perlu dicurigai pada pasien dengan faktor risiko yang menyebabkan pasien lebih rentan terkena TB MDR, ataupun pada pasien yang tidak respon dengan terapi konvensional.

Anamnesis

Anamnesis pada pasien TB MDR sama dengan pasien tuberkulosis pada umumnya. Pasien dapat datang dengan keluhan batuk lama dengan dahak yang dapat berwarna kuning kehijauan hingga disertai flek darah. Pasien dapat mengeluhkan penurunan berat badan, demam, keringat malam hari, nyeri dada, dan kelelahan. Pasien juga dapat datang dengan keluhan gejala yang tidak kunjung membaik meskipun telah selesai atau masih mengonsumsi obat antituberkulosis (OAT).

Pada infeksi ekstrapulmonal, keluhan akan menyesuaikan dengan lokasi infeksi dan dapat disertai dengan penurunan kesadaran, benjolan, maupun lesi pada kulit. Anamnesis juga perlu menggali riwayat pengobatan yang dialami pasien, terutama riwayat konsumsi OAT sebelumnya, riwayat paparan dengan pasien tuberkulosis, riwayat penyakit komorbid terutama infeksi HIV, riwayat kebiasaan, hingga status sosioekonomi.[3,6-8]

Pemeriksaan Fisik

Seperti anamnesis, pemeriksaan fisik pasien dengan TB MDR tidak jauh berbeda dengan pasien tuberkulosis pada umumnya. Pasien dapat mengalami status gizi yang menurun dan perubahan suhu tubuh menjadi afebris.

Pada pemeriksaan fisik paru, dapat ditemukan adanya tanda efusi, seperti penurunan suara napas dan perkusi redup, maupun suara napas tambahan akibat lesi paru. Benjolan akibat pembesaran kelenjar getah bening hingga lesi kulit juga dapat ditemukan pada pasien TB MDR.[3,6-8]

Diagnosis Banding

Diagnosis banding TB MDR dapat berupa tuberkulosis tanpa resistensi, pneumonia, dan histoplasmosis.

Tuberkulosis (TB) Tanpa Resistensi/Monoresisten

Pasien dengan tuberkulosis, baik dengan maupun tanpa resistensi obat, biasanya tidak menunjukkan perbedaan gejala yang signifikan. Tuberkulosis tanpa resistensi atau monoresisten dapat dibedakan dengan TB MDR dari pemeriksaan penunjang TCM dimana tidak terdapat resistensi rifampicin dan isoniazid.[7,8]

Pneumonia

Pneumonia merupakan infeksi pada paru yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, maupun jamur. Pneumonia dapat dibedakan dari TB MDR berdasarkan pemeriksaan penunjang radiologi dan TCM. Pemeriksaan bakteri tahan asam (BTA) tidak menunjukkan adanya Mycobacterium tuberculosis.[7,8,10]

Histoplasmosis

Histoplasmosis merupakan mikosis paru yang disebabkan oleh Histoplasma capsulatum. Histoplasmosis dapat dibedakan dari TB MDR berdasarkan pemeriksaan penunjang TCM. Pemeriksaan BTA juga tidak menunjukkan adanya M. tuberculosis.[7,8,12]

Sarkoidosis

Sarkoidosis merupakan penyakit sistemik tanpa etiologi yang jelas dengan karakteristik adanya granuloma non-caseating pada organ, termasuk paru. Sarkoidosis dapat dibedakan dari TB MDR berdasarkan pemeriksaan penunjang radiologi dan TCM.[7,8,13]

Tumor Paru

Tumor paru merupakan tumor yang berasal dari parenkim paru. Tumor paru dapat dibedakan dari TB MDR berdasarkan pemeriksaan penunjang radiologi dan pemeriksaan BTA.[7,8,14]

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada TB MDR dibedakan menjadi pencitraan radiologi dan pemeriksaan mikrobiologi.

Radiologi

Rontgen toraks merupakan pencitraan radiologi utama yang dapat dilakukan pada pasien dengan TB MDR. Pada rontgen toraks dapat terlihat adanya kavitas yang terkait dengan infeksi lanjut dengan jumlah bakteri tinggi. Infiltrat menyerupai lingkaran tanpa kalsifikasi juga dapat terlihat.

Selain itu, dapat juga terlihat tuberkuloma dengan bentuk nodul homogen terkalsifikasi yang menandakan infeksi lama. Pada kasus tuberkulosis milier, rontgen toraks akan menunjukkan lesi nodul kecil dengan jumlah yang banyak tersebar pada lapangan paru.[6-9]

Pemeriksaan Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi terdiri dari tes cepat molekuler (TCM), mikroskopis bakteri tahan asam (BTA), kultur, dan uji fenotipik.

Tes Cepat Molekuler:

TCM menggunakan alat Xpert MTB/RIF dengan metode amplifikasi asam nukleat untuk mendeteksi adanya kompleks bakteri M. tuberculosis dan gen resistensinya terhadap rifampicin (rpoB). Spesimen dahak yang diperiksa berupa dahak mukopurulen dengan volume 3 sampai 5 ml. Spesimen dahak diambil dua kali dengan jarak pengambilan keduanya minimal 2 jam.

Bila bakteri terdeteksi, hasil dapat berupa terdeteksi resistensi rifampicin (Rif Res), tidak terdeteksi resistensi rifampicin (Rif Sen), maupun resistensi indeterminate (Rif Indet).[6-9]

Bakteri Tahan Asam:

Pemeriksaan BTA dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen ditujukan sebagai konfirmasi dari hasil TCM maupun follow-up terhadap pemeriksaan kultur. Hasil pemeriksaan dapat berupa positif 1+, 2+, 3+, maupun negatif.[6-9]

Kultur dan Uji Kepekaan:

Pemeriksaan kultur dilakukan dengan tujuan untuk identifikasi M. tuberculosis yang tumbuh pada media padat (Lowenstein Jensen) atau media cair (Mycobacteria Growth Indicator Tube). Penggunaan media padat membutuhkan waktu lebih lama dalam 3-8 minggu dibandingkan media cair dalam 1-2 minggu. Hasil pemeriksaan kultur dapat berupa positif maupun negatif.

Pemeriksaan Uji Kepekaan M. tuberculosis di Indonesia dilakukan dengan metode fenotipik dan genotipik. Pemeriksaan ini dilakukan dengan media cair di laboratorium rujukan nasional tuberkulosis. Pemeriksaan uji kepekaan terhadap OAT lini satu dan dua digabungkan ke dalam suatu paket standar uji kepekaan (Standardized Drug Susceptibility Test Packages).

Temuan resistensi terhadap isoniazid dan rifampicin yang disertai dengan salah satu obat golongan fluorokuinolon levofloxacin atau moxifloxacin, atau salah satu dari OAT Grup A bedaquiline atau linezolid, disebut juga sebagai TB pre-Extensively Drug-Resistant (pre-XDR).

Bila resistensi terhadap isoniazid dan rifampicin disertai dengan salah satu obat golongan fluorokuinolon (levofloxacin atau moxifloxacin) atau salah satu dari OAT Grup A (bedaquiline atau linezolid), maka disebut sebagai TB XDR.[6-9]

Alur Diagnosis

Diagnosis TB MDR dipastikan melalui pemeriksaan uji kepekaan M. tuberculosis, di mana alur diagnosis berdasarkan pemeriksaan penunjang dapat dilihat pada Gambar 1.[9]

algoritma tb mdr 2