Radioterapi

Saat ini, radioterapi merupakan satu-satunya pengobatan kuratif untuk karsinoma nasofaring. Radioterapi dipilih sebagai terapi karsinoma nasofaring stadium awal. Radioterapi juga digunakan ketika terapi lain gagal atau ketika tumor relaps.

Pendekatan terbaru yang disebut adaptive radiotherapy melibatkan satu atau lebih sesi dengan tujuan memperbaiki beberapa variabel yang berasal dari pasien dan dapat berkembang selama pengobatan, dengan maksud untuk mengoptimalkan distribusi dosis pada setiap pasien. Konsep ini memberikan manfaat berupa penurunan toksisitas dan peningkatan kontrol lokal pada karsinoma lanjut, namun waktu diperlukan agar konsep ini diadopsi sebagai praktik rutin.[8]

Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT)

IMRT dapat memberikan dosis tumorisidal ke tumor sekaligus mengurangi dosis yang diterima tumor dibandingkan dengan jaringan normal yang berdekatan. Hal ini penting karena karsinoma nasofaring biasanya menyusup dan tumbuh di dekat jaringan dan organ yang penting termasuk batang otak, tulang belakang, tali pusat, saraf optik, dan kiasma.[1]

IMRT merupakan bentuk advanced radiotherapy. IMRT memodulasi radiasi untuk secara presisi menargetkan tumor dengan menyesuaikan dosis radiasi sesuai dengan bentuk tumor, di mana pusat tumor menerima dosis radiasi tertinggi dan intensitasnya berkurang ke arah perifer. IMRT telah dilaporkan memiliki tingkat kontrol tumor lokal mencapai 90%.[8]

Brakiterapi

Brakiterapi merupakan suatu bentuk radioterapi yang menggunakan implan yang dapat dilepas dan ditempatkan di area tumor. Brakiterapi dianggap sebagai pendekatan yang menguntungkan terutama pada karsinoma nasofaring primer dan rekuren, dengan tingkat morbiditas minimal.

Brakiterapi melibatkan penggunaan implan yang dapat dilepas yang ditempatkan di area tumor dan diekstraksi setelah dosis radiasi yang memadai telah diberikan. Bahan radioaktif yang sering digunakan termasuk iridium-192, sesium, radium, atau kobalt.

Beberapa penelitian yang menyelidiki respons dosis menemukan bahwa dosis radiasi yang lebih tinggi meningkatkan kontrol tumor lokal, tetapi juga meningkatkan tingkat komplikasi berat. Potensi komplikasi mencakup perforasi palatum atau dasar sfenoid dan nekrosis nasofaring.[8]

Kemoterapi

IMRT telah direkomendasikan sebagai pengobatan standar untuk pasien karsinoma nasofaring. Namun, pada kasus stadium lebih lanjut, IMRT saja tidak bisa secara signifikan mengurangi tingkat metastasis jauh, yang masih merupakan salah satu penyebab angka kematian tertinggi pada pasien karsinoma nasofaring. Pada kasus seperti itu, concurrent chemoradiation (CCRT) merupakan pendekatan yang disarankan.[1]

Karsinoma Nasofaring Stadium II

Pasien dengan stadium I disarankan diterapi dengan radioterapi saja, sedangkan pada stadium II diperlukan CCRT dengan cisplatin 30 mg/m2/minggu, terutama jika digunakan radioterapi 2D.[8,9]

Karsinoma Nasofaring Stadium III dan IV

Pada stadium III dan IVA, terapi CCRT dengan cisplatin standar 100 mg/m2 setiap 3 minggu selama radioterapi dilaporkan memberikan manfaat signifikan, terutama dalam hal kesintasan dan kontrol lokal dan jauh. Dosis kumulatif optimal dari cisplatin selama CCRT dianjurkan lebih tinggi dari 200 mg/m2. Nedaplatin dan carboplatin merupakan opsi terapi tambahan, tetapi perlu diketahui bahwa bukti efikasinya lebih terbatas.

Karena karsinoma nasofaring memiliki kecenderungan untuk mengalami metastasis jauh, terapi sistemik intensifikasi direkomendasikan untuk dilakukan pada penyakit stadium III-IVA non-keratinisasi. Kemoterapi adjuvan (AC) sering sulit dilakukan, sehingga intensifikasi kemoterapi induksi (ICT) merupakan langkah yang lebih disukai.

Hasil dari uji klinis fase III menunjukkan bahwa efikasi ICT dengan cisplatin dan gemcitabine diikuti oleh CCRT lebih baik dibandingkan dengan CCRT saja pada kasus stadium III/IVB. Regimen ini dilaporkan menghasilkan peningkatan signifikan kelangsungan hidup bebas kekambuhan dan kesintasan secara umum.

Sebelum memilih ICT, dokter perlu mengevaluasi profil risiko setiap pasien. Pasien dengan nodus dan stadium primer yang lebih tinggi serta tingginya DNA EBV basal merupakan kandidat terbaik mendapatkan ICT guna meningkatkan rasio terapeutik.[8,9]

Imunoterapi

Imunoterapi dapat menjadi opsi pada kasus stadium lanjut yang sulit diobati atau pada pasien dengan rekurensi setelah pengobatan sebelumnya. Agen imunoterapi yang dapat digunakan misalnya nivolumab dan pembrolizumab. Nivolumab dan pembrolizumab adalah antibodi monoklonal yang bekerja dengan menghambat protein immune checkpoint yang disebut programmed cell death protein 1 (PD-1), yang dapat meningkatkan respons sistem kekebalan terhadap sel kanker.[8]

Pembedahan

Meskipun nasofaring berada dekat dengan struktur vaskular dan saraf vital seperti foramen ovale, foramen lacerum, foramen spinosum, foramen jugulare, dan kanal carotid, penanganan bedah tetap dapat dilakukan dalam situasi yang sesuai. Namun, pendekatan bedah pada nasofaring sering kali dihindari kecuali dalam kasus yang benar-benar diperlukan dan direkomendasikan, karena kompleksitas anatomi dan risiko yang terkait dengan lokasinya.[8]

Terdapat beberapa pendekatan bedah yang bisa dilakukan, antara lain:

• Trans-palatine-maxillary-cervical approach: Pendekatan ini melibatkan akses bedah melalui palatum, maksila, dan leher

• Trans-mandibular approach: Pendekatan ini melibatkan akses melalui mandibula

• Transcervical-mandibular-palatine approach: Pendekatan ini mencakup akses bedah melalui leher, rahang bawah, dan palatum[8]

Penanganan Rekurensi

Pendekatan terhadap rekurensi karsinoma nasofaring dapat bervariasi tergantung pada sifat dan lokasi tumor yang relaps, serta kondisi pasien. Beberapa opsi terapeutik utama untuk rekurensi lokal dan regional yang kecil melibatkan nasofaringektomi, brakiterapi, radiosurgery, stereotactic radiotherapy (SRT), IMRT, atau kombinasi bedah dan radioterapi, dengan atau tanpa kemoterapi (ChT).

Keputusan pengobatan disesuaikan dengan situasi spesifik masing-masing kasus, termasuk volume dan lokasi tumor yang kembali, pengobatan sebelumnya, interval bebas penyakit, komorbiditas, dan disfungsi organ yang ada sebelumnya.

Untuk rekurensi lokal yang tidak menyerang arteri karotis dan tidak meluas intrakranial, pasien dapat menjadi kandidat untuk nasofaringektomi. Rekurensi limfatik di leher dapat diatasi dengan diseksi leher, dengan jenis diseksi yang dilakukan bergantung pada sifat rekurensi, berkisar dari diseksi leher selektif hingga radikal.

Bagi pasien yang memerlukan re-irradiasi, pemilihan pasien menjadi krusial karena insidensi komplikasi laten yang tinggi. Terapi proton dan terapi ion karbon dapat menjadi pilihan pada kasus rekuren yang lokal.

Untuk rekurensi yang tidak dapat diatasi dengan pendekatan kuratif, terutama pada penyakit metastatik, terapi paliatif seperti kemoterapi harus dipertimbangkan. Kombinasi kemoterapi cisplatin dan gemcitabine menjadi pilihan pertama yang meningkatkan kelangsungan hidup.[9]

 

Penulisan pertama oleh: dr. Gisheila Ruth Anggitha