Anamnesis

Anamnesis bertujuan untuk mengetahui keluhan utama pasien seperti pembesaran perut, rasa tidak nyaman pada perut, pruritus vulva, atau adanya discharge tertentu. Selain itu, anamnesis juga perlu mengetahui riwayat haid seperti hari pertama haid terakhir, panjang siklus, durasi haid, volume haid, regularitas haid, riwayat menarche, riwayat dismenore, dan riwayat perdarahan di antara dua periode haid.

Saat anamnesis, tergantung pada keluhan pasien, dokter dapat menanyakan riwayat hubungan seksual pasien bila diperlukan. Contohnya adalah pada kasus dispareunia atau pada pasien yang hendak menggunakan kontrasepsi. Selain itu, dokter juga dapat menanyakan riwayat kehamilan, riwayat keguguran, riwayat operasi abdomen, riwayat penggunaan kontrasepsi dan riwayat penyakit terdahulu bila diperlukan.[4,5]

Informed consent

Persiapan lain yang perlu dilakukan sebelum pemeriksaan genitalia wanita adalah pemberian penjelasan mengenai maksud, tujuan, prosedur serta kemungkinan komplikasi pemeriksaan kepada pasien. Hal ini dilanjutkan dengan permintaan informed consent. Informed consent berisi pernyataan:

• Pasien menerima atau menolak pemeriksaan fisik genitalia wanita
• Jika pasien setuju untuk menjalani pemeriksaan, pasien mengerti indikasi dan risiko yang dapat terjadi dari pemeriksaan fisik genitalia wanita
• Memberikan pasien kekuasaan untuk menghentikan pemeriksaan yang sedang berlangsung jika pemeriksaan dirasa tidak nyaman secara fisik atau psikologis

Komunikasi yang efektif adalah keahlian penting yang dibutuhkan dokter pada proses permintaan informed consent. Jika dokter yang melakukan pemeriksaan adalah pria, maka berikan penjelasan secara lebih rinci kepada pasien dan sertakan pendamping paramedis wanita atau keluarga pasien agar pasien merasa nyaman. Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum melakukan pemeriksaan.[6,9]

Peralatan

Terdapat beragam alat yang dapat digunakan dalam pemeriksaan fisik genitalia wanita. Beberapa peralatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik genitalia wanita adalah:

• Meja periksa atau kursi pemeriksaan pelvis
• Lampu periksa
• Sarung tangan steril
• Spekulum Graeve[6,9,10]

Posisi Pasien

Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan posisi pasien berbaring terlentang atau dengan berbaring dalam posisi litotomi.[4]

Prosedural

Prosedur pemeriksaan fisik genitalia wanita terdiri dari pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik abdomen, dan pemeriksaan pelvis. Untuk menunjukkan lokasi lesi pada abdomen, dokter dapat secara imajiner membagi perut menjadi empat kuadran atau sembilan regio.[5]

Pemeriksaan Fisik Umum

Pada pemeriksaan fisik umum, penilaian yang dilakukan adalah keadaan umum pasien, tingkat kesadaran, tanda vital (termasuk juga tinggi badan dan berat badan), kondisi organ vital (jantung dan paru), tanda anemia serta kemungkinan adanya kelainan organ mulai dari kepala hingga kaki. Namun, dokter perlu tetap berfokus mencari tanda yang mungkin berhubungan dengan kelainan sistem genitalia.[4,9]

Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan abdomen dilakukan dengan posisi pasien terlentang, lengan berada di samping tubuh, dan dinding abdomen dalam keadaan lemas. Pemeriksaan abdomen yang berkaitan dengan pemeriksaan fisik genitalia wanita adalah pemeriksaan inspeksi dan palpasi.

Inspeksi:

• Inspeksi kontur abdomen (apakah terdapat pembesaran atau massa abdomen) dan bila ada, tandai dan deskripsikan ukuran, bentuk dan letaknya
• Pada wanita hamil, perhatikan ada tidaknya hiperpigmentasi, tanda regang pada dinding abdomen yang dikenal sebagai striae gravidarum dan juga garis hitam di tengah yang dikenal sebagai garis Fuska[4,5]

Palpasi:

• Hangatkan tangan sebelum memulai palpasi
• Palpasi diawali dengan menilai tegangan dinding abdomen dengan melakukan penekanan dan menilai tahanannya
• Perhatikan apakah terdapat nyeri tekan atau massa di dalam abdomen[4,5]

Pemeriksaan Pelvis

Pemeriksaan pelvis terdiri dari pemeriksaan inspeksi, pemeriksaan inspekulo, dan juga pemeriksaan bimanual. Sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien dipersilahkan membuka pakaian dalam dan diberikan selimut agar merasa nyaman. Pemeriksaan pelvis dilakukan dengan pasien dalam posisi litotomi, dengan posisi berbaring lemas dan meletakkan kakinya pada footrest untuk melemaskan bagian panggul. Perineum harus berada tepat di tepi meja pemeriksaan. Pemeriksa menggunakan sarung tangan secara aseptik.[2,5,9]

Inspeksi:

Inspeksi harus menyertakan organ genitalia eksterna, terutama vulva, dimulai dengan memperhatikan hygiene, keadaan keseluruhan dan apakah terdapat abnormalitas. Secara sistematik, lakukan observasi terhadap hal-hal di bawah ini:

• Distribusi rambut kemaluan dan kelainan dari folikelnya
• Keadaan kulit vulva dan klitoris
• Keadaan orifisium uretra eksterna seperti ada tidaknya discharge, caruncula, atau prolaps uretra
• Keadaan labia mayora dan minora
• Keadaan perineum dan komisura posterior
• Keadaan introitus vagina dan hymen seperti ada tidaknya hymen imperforata, massa atau pembengkakan
• Ada tidaknya discharge yang mengalir keluar dari vagina (volume, warna, bau)[5,10]

Pemeriksaan Inspekulo:

Bila keluhan pasien atau proses skrining yang dilakukan membutuhkan visualisasi dinding vagina dan serviks lebih lanjut, pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan. Contohnya adalah pada pasien yang perlu menjalani Pap smear. Tahapan pemeriksaan inspekulo adalah sebagai berikut:

• Berikan opsi pada pasien untuk melakukan insersi spekulum sendiri bila diinginkan (self-insertion) untuk mengurangi rasa tidak nyaman atau rasa nyeri
• Bila pasien memilih agar dokter yang melakukan insersi, ambil spekulum dengan tangan kanan, masukkan ujung telunjuk kiri pada introitus (agar terbuka), lubrikasi spekulum dengan gel khusus, masukkan ujung spekulum dengan arah sejajar introitus (yakinkan bahwa tidak ada bagian yang terjepit) lalu dorong bilah ke dalam lumen vagina
• Setelah setengah panjang bilah masuk, putar spekulum 90º hingga tangkainya mengarah ke bawah. Atur bilah atas dan bilah bawah dengan membuka kunci pengatur bilah hingga masing-masing bilah menyentuh dinding atas dan bawah vagina
• Tekan pengungkit bilah sehingga lumen vagina dan serviks tampak jelas, kemudian perhatikan ukuran dan warna porsio, dinding dan sekret vagina atau forniks
• Setelah pemeriksaan selesai, lepaskan pengungkit dan pengatur jarak bilah, kemudian keluarkan spekulum
• Letakkan spekulum pada tempat yang telah disediakan[9,11]

Pemeriksaan Bimanual:

Tergantung keluhan pasien, bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menilai patologi adneksa dan ukuran uterus, pemeriksaan bimanual dapat dilakukan. Tahapan pemeriksaannya adalah sebagai berikut:

• Beritahukan pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan dalam
• Buka labia mayora kiri dan kanan dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, kemudian masukkan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam vagina. Letakkan ujung-ujung jari tangan kiri pada suprasimfisis dan tentukan tinggi fundus uteri
• Tangan dalam memeriksa dinding vagina, kemudian secara bimanual tentukan besar uterus, konsistensi dan arahnya. Periksa konsistensi serviks, keadaan parametrium dan kedua adneksa
• Pindahkan jari-jari tangan luar dan dalam ke bagian isthmus dan tentukan apakah ada tanda Hegar dengan cara mencoba mempertemukan kedua ujung jari tangan luar dan dalam. Bila kedua jari bertemu, maka tanda Hegar dinyatakan positif. Tanda Hegar adalah salah satu tanda kehamilan
• Sambil tangan kiri menahan uterus pada bagian suprasimfisis, keluarkan jari tengah dan telunjuk tangan kanan
• Angkat tangan kiri dari dinding perut, usapkan larutan antiseptik pada bekas sekret di dinding perut dan di sekitar vulva atau perineum kemudian beritahu pasien bahwa pemeriksaan sudah selesai
• Pemeriksaan rectovaginal dapat dilakukan jika dokter merasa perlu memeriksa septum rektovagina dan cul-de-sac Keberadaan hemorrhoid, polip, dan massa harus dicatat. Sebelum pemeriksaan jari tengah sebaiknya dilubrikasi untuk membantu relaksasi sfingter ani dan meminimalisir rasa tidak nyaman[4,9]

Pertimbangan Pemeriksaan Pada Populasi Khusus

Dibutuhkan pertimbangan khusus untuk pemeriksaan pada populasi tertentu seperti anak-anak, wanita yang belum aktif secara seksual, dan wanita berusia lanjut.[12-17]

Pemeriksaan Fisik Genitalia pada Anak

Pemeriksaan fisik genitalia anak umumnya tidak rutin dilakukan dan hanya terbatas pada pemeriksaan organ genitalia eksterna saja. Pemeriksaan biasanya didampingi oleh ibu pasien. Diperlukan pendekatan khusus agar pasien dapat merasa nyaman dan mencegah timbulnya trauma.[12,13]

Jika terdapat riwayat kekerasan seksual pada anak yang akan menjalani pemeriksaan, dokter sebaiknya mengikuti prosedur hukum yang berlaku misalnya hanya melakukan pemeriksaan jika terdapat surat permintaan visum dari kepolisian.[13,14]

Pemeriksaan Fisik Genitalia pada Wanita yang Belum Aktif secara Seksual

Pemeriksaan fisik genitalia pada wanita yang belum menikah atau belum aktif secara seksual terbatas pada pemeriksaan abdomen dan inspeksi organ genitalia eksterna. Pemeriksaan pelvis yang menyeluruh secara umum tidak dibutuhkan bila tidak ada indikasi karena dapat menimbulkan kecemasan, rasa malu, rasa tidak nyaman dan rasa sakit. Namun, pemeriksaan pelvis dapat dipertimbangkan untuk kasus tertentu seperti amenorrhea primer, nyeri perut berat, dan perdarahan yang masif. Tentunya hal ini hanya dapat dilakukan jika terdapat informed consent.[15]

Pada beberapa negara termasuk Indonesia, permintaan untuk pemeriksaan virginitas masih tinggi. Namun, saat ini tidak ada prosedur pemeriksaan virginitas yang valid dan tidak ada definisi medis mengenai virginitas itu sendiri. Masih terdapat sedikit bukti mengenai utilitas dan keamanan pemeriksaan virginitas. Studi tinjauan sistematik oleh Olson RM et al menemukan bahwa pemeriksaan hymen tidak akurat untuk menilai status virginitas. Selain itu, pemeriksaan ini memberi dampak negatif secara psikologis, fisik, dan sosial.[16,17]

Pemeriksaan Fisik Genitalia Wanita pada Usia Lanjut

Pemeriksaan fisik genitalia pada wanita berusia lanjut, terutama inspeksi organ genitalia eksterna dan pemeriksaan spekulum, umumnya masih dilakukan meskipun pasien asimtomatik guna mendeteksi keganasan seperti kanker serviks. Pertimbangan yang perlu dipikirkan adalah kondisi vagina yang mulai mengalami atrofi. Agar pemeriksaan tidak menyakitkan, selalu pastikan menggunakan spekulum dengan ukuran yang tepat, melubrikasi spekulum dan jari, serta menggunakan teknik pemeriksaan yang lege artis.[6,17]

Interpretasi Hasil

Hal-hal yang perlu dicatatkan saat pemeriksaan fisik selesai dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Temuan lesi atau kelainan pada abdomen, organ genitalia eksterna, vagina, serviks, uterus dan adneksa
2. Jika ditemukan discharge, deskripsikan warna, viskositas, dan aromanya
3. Jika teraba atau terlihat massa, nilai:

   • Sensitivitas: apakah pasien merasakan nyeri saat massa ditekan
   • Konsistensi: apakah massa berkonsistensi kenyal, keras, lunak atau kistik
   • Catat posisi dan ukuran
   • Mobilitas: apakah massa dapat digerakkan atau tidak dapat digerakkan
   • Permukaan: rata atau tidak

4. Pasien dengan kecurigaan peritonitis, apendisitis, ruptur kista ovarium atau kehamilan ektopik harus segera dirujuk ke dokter spesialis terkait atau ke instalasi gawat darurat [1,4,5]

Follow Up

Setelah dokumentasi temuan pemeriksaan fisik genitalia wanita selesai dilakukan, lakukan konseling tentang hasil temuan. Sarankan penderita untuk melakukan pemeriksaan penunjang seperti USG abdomen, USG transvaginal atau pemeriksaan penunjang lain jika diperlukan. Ada baiknya dokter memberikan saran untuk melakukan pemeriksaan fisik kembali guna mengevaluasi temuan yang didapatkan.[4,17]